diskussion
CSA idag ses oftast hos paraplegiska patienter som har genomgått tidigare ryggradsfusionskirurgi för traumatisk SCI, med de flesta Charcot-leder som förekommer inom de två första ryggkotorna distala till den kaudala änden av det initiala fusionssegmentet. L1-L2 och L2-L3 är den vanligast drabbade regionen, tillsammans med thoracolumbar och lumbosakrala leder. CSA har också rapporterats i segment rostral till instrumenteringsnivån, även om detta fenomen är sällsynt. Patienter oftast närvarande med symtom på Lägre ryggsmärta, sittande obalans, progressiv spinal deformitet (vanligtvis kyfos), och ett hörbart klickande ljud på förändrade ställningar. Vissa studier i litteraturen rapporterar förlust av sitttolerans / deformitet som det vanligaste symptomet på CSA; våra data visar dock att ryggsmärta har en något högre presentationshastighet. Diagnostiska kriterier för CSA måste inkludera närvaron av ett redan existerande tillstånd som kännetecknas av försämring av djup smärta sensation och proprioception, riklig benresorption och osteogenes, och histopatologiska bevis på icke-specifik kronisk inflammation, för att skilja CSA från andra inflammatoriska och neoplastiska patologi. Radiografiskt är alla CSA-fall närvarande med skiva och vertebral förstörelse.
instrument med lång segment som spänner över fem eller flera ryggradssegment skapar hävarmar som ökar risken för CSA. Patienter som utvecklar CSA i vår studie presenterar med långsegmentkonstruktioner i genomsnitt 8,0 vertebrala segment. Överdriven biomekanisk belastning vid konstruktionens ändar, speciellt lateral böjning och torsorotation, ökar sannolikheten för Csa-utveckling. Att komplettera denna belastning genom fysiska aktiviteter som tyngdlyftning kan förvärra de suprafysiologiska krafter som redan upplevs av leden på grund av den långa segmentkonstruktionen. Iatrogen instabilitet utlöst av laminektomi vid tidigare spinaloperationer kan också öka risken för Csa-utveckling. Majoriteten av CSA utvecklas inom regionen instrumentering eller laminektomi, eller vid den kaudala änden av regionen som ursprungligen genomgick operation; undantaget från detta är patienter som genomgår operation för livmoderhalsen eller övre bröstkorgen. Morita et al. beskriv tillsatsen av ankyloserande spinal hyperostos (ASH) till SCI som en ytterligare riskfaktor för Csa-utveckling, eftersom 7 av deras 9 patienter (77,8%) utvecklade CSA vid korsningen mellan eller i slutet av askan. Ask tros begränsa rörligheten i mobila ryggradssegment och utsätter dem för biomekanisk stress.
det mesta av litteraturen rekommenderar en kombinerad anterior-posterior omkretsfusion för att minska maskinvarufel, och det finns studier som stöder denna uppfattning. Ett fall av en 23-årig man med CIPA genomgick anterior-only fusion, ett val som författarna trodde var tillräckligt om inte biopsier visade aktiv infektion. Den främre kolonnkonstruktionen misslyckades, en komplikation som författarna tror sannolikt kunde ha undvikits om de istället använde en omkretsfusion. Patienten fick minimala konsekvenser till följd av hans CIPA. Observera att denna patient inte visade förhöjda C-reaktiva proteinnivåer (0,9 mg/dl), ett resultat som strider mot det mesta av litteraturen om CSA-diagnostik. C-reaktiva proteinnivåer har citerats som ett mått som är specifikt för diagnosen CSA. Det finns emellertid fall som Cassidy-fallet, liksom Aydinli-fallet som inte testar positivt för förhöjda C-reaktiva proteinnivåer. I allmänhet får patienter med medfödd okänslighet för smärta Csa-diagnoser vid en mycket tidigare ålder (22,3 mot 46,7 år i granskningen av Barrey et al.). Patienter med medfödd okänslighet för smärta kan vara i riskzonen för ny Csa-utveckling efter fusion, så fortsatt övervakning av dessa patienter är av största vikt.
Periferiell artrodes kan uppnås genom enstegs-eller flerstegsinriktning. En fallstudie av Kim et al. beskriver en omkretsled artrodes genom en enstegs posterolateral costotransversectomy tillvägagångssätt, vilket gjordes i ett försök att undvika sjuklighet typiskt associerad med en multi-iscensatt kombination av främre och bakre kirurgi. Suda et al. föreslå också en enstaka omkretsartros hos systemiskt friska patienter. För patienter med medicinska komorbiditeter rekommenderas emellertid en multi-iscensatt omkretsartros. Medan det inte fanns några postoperativa komplikationer eller bevis på hårdvarulösningar, visade uppföljning CT-avbildning otillräcklig förberedelse av ändplattorna och felaktig placering av nätburet, en fråga som författarna tillskrivit begränsade visuella förmågor från deras kirurgiska tillvägagångssätt och svårigheter att fastställa gränser mellan ben och skiva på grund av ärrvävnaden runt Charcot-leden. I en annan fallrapport presenterad av David et al., en 44-årig paraplegisk kvinna med en historia av flera främre och bakre operationer för skolios, utvecklade CSA vid L3 och L4, under hennes tidigare skoliosfusion från T4 till L2. På grund av hennes flera främre operationer för skolios drog författarna slutsatsen att ett främre tillvägagångssätt skulle ge betydande risk för kärlen intill Charcot-segmentet på grund av inflammatorisk vidhäftning. Den enstegs, bakre 3-kolonnresektionsmetoden som används av författarna ger ventral tillgång till de drabbade ryggkropparna utan att transektera tekalsäcken genom ligering av icke-funktionella rötter inom Charcot-segmentet. Genom att tillåta direkt benkontakt mellan värd och värd eliminerar proceduren behovet av främre och bakre kolonnstöd, samtidigt som antalet transplantatvärdplatser för benföreningen minskas. Författarna tror att enstegs, bakre 3-kolonnresektion med primär förkortningsmetod undviker de potentiella komplikationerna hos ett långt främre bur eller allograft-segment. Användningen av BMP måste i detta fall erkännas, eftersom detta biologiska medel är känt för att främja fackförening och minska behandlingssvikt. Medan dessa fallstudier tyder på hög fusion och låg hårdvarufel för enstegs bakre tillvägagångssätt, kräver resultaten ytterligare undersökning på grund av arten av deras lilla provstorlek. Det är också viktigt att överväga längden på uppföljningen i dessa studier, eftersom hårdvarufel som en komplikation av kirurgisk behandling av CSA vanligtvis rapporteras inom den första 24-månaden postoperativt. Majoriteten av studierna i litteraturen rapporterar låga felfrekvenser för kirurgisk CSA-behandling; dessa studier är emellertid vanligtvis begränsade av uppföljningstiden. När de följs under längre perioder ökar kirurgiska Csa-felfrekvenser avsevärt, vilket tyder på att CSA är en progressiv störning även med framgångsrik kirurgisk fusion.
omfattningen av instrumentering som krävs för att upprätthålla stabilitet och minska hårdvarufel fortsätter att vara ett kontroversiellt ämne. Vertebrala segment som saknar instrumentering intill tidigare fusionssegment har ökad risk för att utveckla nya Charcot-leder. Intilliggande tidigare fusionsnivåer bör införlivas i Csa-kirurgiska nivåer för att förhindra pseudartros. För att förhindra återfall av CSA har vissa författare föreslagit förlängning av bakre fusion från de första sakrala ryggkotorna till åtminstone den första nivån i ett känsligt område. Patienter med construct-förlängning till ilium har en minskad risk för utveckling av sekundär CSA jämfört med patienter med konstruktioner som slutar i ländryggen. Förlängning av instrumentering till sakrum eller ilium genom en fyrstångs lumbopelvic-konstruktion kan förhindra utveckling av nya Charcot-leder distalt mot konstruktionen, samt förhindra hårdvarufel. Förlängning av fusion till ilium rekommenderas i fall av lumbar CSA. Effekten av den minskade rörligheten i ländryggen på patientfunktionen som involverar dagliga uppgifter måste dock övervägas. Quan och Wilde beskriver en fallstudie av en 42-årig kaukasisk man som presenterar fullständig T6-paraplegi och symtom som tyder på autonom dysreflexi 21 år efter en traumatisk SCI-händelse. Efter flera operationer för att uppnå perifer artrodes upplevde patienten bilateral lossning av L5-och S1-skruvar, vilket resulterade i revisionskirurgi och förlängning av den bakre rekonstruktionen caudalt till ilium. Tio veckor senare fick patienten en intertrochanterisk femoral nackfraktur, ett resultat som sannolikt orsakades av den biomekaniska överföringen av stress från spinopelvic-fusionen till höftleden. Medan spinopelvic fusion har visat sig minska hårdvarufel över lumbosakralkorsningen; det riskerar också proximala femorala insufficiensfrakturer. Det är viktigt att överväga dessa risker när man bedömer om instrumentering ska utvidgas till ilium. Dessutom är det också viktigt att bedöma höftområdet före operationen, eftersom begränsad höftmobilitet kan leda till ökad kompensatorisk ländryggsrörelse i sittande eller liggande läge, vilket kan försämra fusionskvaliteten. Fusion till ilium i Inställningar med begränsat höftområde kan också leda till betydande förlust av daglig aktivitetsfunktion.
autonom dysreflexi och samtidig infektion kan förekomma med CSA. Patienter som lider av SCI rostral till T6 riskerar att utveckla autonom dysreflexi på grund av avbrott i förbindelserna mellan hjärnan och den splanchniska kärlbädden. Det är viktigt att notera att medan majoriteten av patienter med CSA närvarande med symtom på spinal instabilitet, deformitet, smärta i nedre ryggen, och hörbara klickande ljud på rörelse, alla rapporterade fall av CSA med autonom dysfunktion betona de viktigaste klagomål av högt blodtryck-inducerad huvudvärk och svettning på patientpresentation. Överensstämmer med teorin att SCI rostral till T6 löper ökad risk för utveckling av autonom dysreflexi, Selmi et al. rapportera två fall av CSA-patienter som utvecklar autonom dysreflexi med initial SCI vid C7-T1 och C5-C6. Lumbar spinal instabilitet kan också fungera som en sällsynt utlösare av autonom dysreflexi, vilket demonstreras av en patient som presenteras av Zyck et al. med L5-S1 instabilitet. Medan etiologin för CSA-inducerad autonom dysreflexi förblir oklar, teorier i litteraturen har föreslagit tryck som utövas på presakral nervplexus och retroperitoneal inälvor sekundärt till Csa spinal instabilitet som en möjlig mekanism. Rutinmässiga röntgenstrålar i urinvägarna hos SCI-patienter kan hjälpa till vid den första diagnosen.
infektion har identifierats som både en riskfaktor och en komplikation av CSA. Litteraturen föreslår paraplegiska patienter med återkommande infektioner, särskilt urinvägsinfektioner, har ökad risk för utveckling av CSA, vilket stöds av ett fall av en 57-årig paraplegisk man som presenterar CSA och historia av flera urogenitala infektioner och meticillinresistent Staphylococcus aureus. Infektion som komplikation av CSA är sällsynt, med en hastighet på 9,5% (8/84) som presenteras i vår studie och 17,4% (4/23) som rapporterats av Jacobs et al. Infekterade Csa-lesioner medan de sällan rapporteras i litteraturen, presenterar ett komplicerat scenario. Fistelbildning av subkutan cysta i ryggen eller hematogen spridning föreslås orsaker till infekterade Csa-lesioner. I deras två fall med infekterad CSA, Morita et al. föreslå antibiotikabehandling eller subkutan fisteldebridering kan vara otillräcklig när den infekterade CSA-lesionen har brutit ner, främst på grund av degenerering av alla tre ryggraden och allvarlig instabilitet skulle leda till utbredd infektion och inflammation. Medan majoriteten av CSA-instrumentationstekniker involverar intern fixering, Suda et al. har beskrivit fördelarna med perkutan extern ryggradsfixering vid behandling av infekterad CSA.
även om majoriteten av CSA-fall idag är sekundära till traumatisk SCI, anser vi att det är viktigt att kortfattat diskutera några av de sällsynta orsakerna och symtomen på CSA. Studier i litteraturen rapporterar sällsynta fall av CSA-presentation hos patienter med Parkinsons sjukdom, även om ingen definitiv koppling mellan de två patologierna har fastställts. van Eeckhoudt et al. rapporterade ett fall av en 65-årig kvinna med en historia av både typ 1 diabetes mellitus och Parkinsons sjukdom, men kunde inte definitivt dra slutsatsen om Parkinsons förvärrade hennes CSA. Observera att patienternas C-reaktiva protein höjdes vid 1,4 mg/dl (normalt <1 mg/dl), i överensstämmelse med litteraturen om C-reaktivt protein som en specifik diagnostisk markör för CSA. CSA har också rapporterats i samband med vaskulär lesion, såsom spinal arteriovenös missbildning. Bishop et al. beskriv ett CSA-fall som involverar en 38-årig man som uppvisar magbesvär och ökad bukomkrets som ett resultat av massiv benförstöring och cystisk bildning med hyperemi i retroperitonealutrymmet. När det gäller sällsynt symptompresentation av CSA rapporterar Oni och Dajoyag-Mejia ett fall av stigande cephalad sensorisk förlust. Även om det inte är specifikt för diagnosen CSA, föreslår författarna cephalad sensorisk förlust som en klinisk manifestation som stöder dess diagnos. Negativa tester för infektiös och neoplastisk etiologi ledde slutligen till diagnosen CSA. Slutligen kan progressiv deformitet accelereras av en intratekal baklofenkateter, vilket ökar risken för Csa-bildning.
konservativ behandling kan vara indicerad hos äldre patienter med medicinska comorbiditeter kontraindicerade till operation. Det är också ett alternativ för Csa-patienter i tidigt stadium; eftersom patienter med fullständig SCI kan utsättas för återkommande infektion från urinvägarna eller ett sakral decubitussår, måste risken för CSA-infektion beaktas innan man väljer en behandlingsmetod. I en studie av Aebli et al., 3 av deras 7 patienter behandlade utan operation på grund av ökad anestesirisk, dog inom 10 månader, vilket tyder på konservativ hantering ökar risken för dödlighet.
majoriteten av studierna i litteraturen begränsas av uppföljningens varaktighet. Vi föreslår framtida studier för att analysera Csa kirurgiska resultat efter en långvarig uppföljningsperiod. Vår litteraturöversikt avslöjade också bristen på studier om förhållandet mellan radiografisk fusion och funktionellt resultat. Eftersom det är viktigt att överväga potentiell funktionell påverkan när man överväger stabiliseringskirurgi, föreslår vi detta som ett framtida studieämne.
