3. Diskussion och slutsatser
flera randomiserade kliniska prövningar har bedömt kombinationen av vareniklin och nikotinplåster jämfört med vareniklin ensam och visade blandade resultat. I 2013 randomiserade Hajek et al 117 individer som rökt och rapporterade att kombinationen av vareniklin och nikotinplåster tolererades väl men var inte effektivare än vareniklin ensam för rökavvänjning. Deltagarna deltog i vanliga veckosupportsessioner efter tillbakadragningsorienterat behandlingsprotokoll som tillhandahålls av NHS Stop‐Smoking Service.3 i 2014 randomiserade Ramon et al 341 individer som rökt och visade att kombinationen tolererades väl, men igen utan skillnader mellan grupper. En post hoc-analys visade emellertid att för dem som rökt 30 eller fler cigaretter per dag var kombinationsbehandlingen överlägsen vareniklin ensam (eller 1, 46; 95% CI 1, 2-2, 8). Vid varje besök deltog rökare i beteenderådgivningssessioner som tidigare hade standardiserats. Sessionerna varade 10 till 15 minuter vardera och baserades på motiverande intervjuer.6 i 2014 randomiserade Koegelenberg et al 435 individer som rökte och fann att rökavvänjning var överlägsen med vareniklin och patch vs. vareniklin med kontinuerlig avhållsamhet på 49,0% vs 32,6%; eller, 1,98; 95% CI, 1,25‐3,14; P = 0,004. Tio minuters rådgivning om rökavvänjning, baserat på 2008 års uppdatering av US Public Health Service guidelines, gavs till alla deltagare vid varje besök.4 till skillnad från de tidigare två studierna började Koegelenberg nikotinplåsterbehandling 2 veckor före avslutningsdagen. År 2015 genomförde Chang et al en metaanalys av dessa tre studier som visade att kombinationen av vareniklin och nikotinplåster i alla tre studierna var överlägsen vareniklin ensam, även om skillnaden var liten när effekterna av att använda prequit patch avlägsnades.5
en viktig fråga som härrör från dessa data är om det kan finnas en subpopulation som svarar starkt på kombinationen av vareniklin och nikotinplåster. Det finns nu två studier som visar att kombinerad vareniklin och bupropion är överlägsen vareniklin ensam,7, 8 men effekten verkar främst drivas av en fördel med kombinationsbehandling hos rökare med högt nikotinberoende och visar liten eller ingen effekt hos individer med lågt eller måttligt nikotinberoende.9
detta fall lägger till den befintliga litteraturen eftersom det ger ett exempel på en storrökare med högt nikotinberoende som inte svarade på nikotinplåster eller vareniklin ensam men svarade på dessa läkemedel när de användes i kombination. Fallet tyder på att blandade resultat i litteraturen kan bero på användningen av en allmän befolkning och att en subpopulation, till exempel de som är manliga, tunga rökare eller har högt nikotinberoende, faktiskt kan reagera ganska positivt på denna kombinationsbehandling. Andra faktorer att tänka på kan inkludera förekomsten av fysiska eller psykiatriska komorbiditeter (dvs. historia av lungcancer, kol, bipolär sjukdom).
denna patient, som rökte kraftigt och hade nikotinberoende på hög nivå, representerar en extrem punkt längs ett kontinuum av dem som röker. Som ett extremt fall med ett icke-tvetydigt svar kan denna patient ge ett exempel på en subpopulation som svarar bra på denna kombinationsterapi. Som en fallstudie finns det ingen kontrollgrupp; fallet ger emellertid en naturlig ”inom ämnesjämförelse”, eftersom patienten först inte kunde sluta röka med vareniklin och nikotinplåster individuellt och senare lyckades sluta använda en kombination av vareniklin och nikotinplåster. En annan relevant del av fallet är att patienten upplevde en minskning av uppmaningar och abstinenssymptom på kombinationen av vareniklin‐nikotinplåster, vilket han inte upplevde när han använde dessa läkemedel individuellt. Denna fallrapport överensstämmer med resultaten från Ramon et al, som fann signifikant högre abstinensgrader med vareniklin plus patch vs. vareniklin ensam, men endast hos individer som rökt 30 cigaretter per Dag6; vår patient rökt 40 cigaretter per dag. Med tanke på de blandade resultaten från tidigare studier om effekten av vareniklin plus nikotinplåster, föreslår denna studie möjligheten att deltagare med specifika egenskaper, till exempel de som röker tyngre eller de med högt nikotinberoende, kan vara lämpliga kandidater för kombinerad användning av vareniklin och nikotinplåster och att framtida studier kan dra nytta av ytterligare fokus på dessa populationer.
