diskussion och slutsatser
kliniskt signifikanta lesioner av livmoderhalsen förekommer i 0,2–1,7% av vaginala leveranser 1. Cervical tårar har ofta rapporterats med instrumental leverans, särskilt när pincett var förlovad. Men stora tårar som efterliknar en fullständig dilatation och leder till fosterleverans är ultimata sällsynthet.
Cervicovaginal fistel representerar en komplikation av inducerad midtrimester-avslutning av graviditeten, som tidigare observerats för att följa intraamniotiska hypertoniska saltlösningsinjektioner och användningen av prostaglandin F2-5-7. Det är också en känd komplikation av cervikal cerclage 6,8,9. Det finns rapporter om vaginala leveranser genom dessa lesioner som leder till förlängning av defekten i vaginal fornix, urinblåsa eller lägre livmodersegment 6,9. Dessutom rapporterades en spontan leverans genom en cervikal tår med en intakt cervikal os hos en patient med en historia av cervikal intraepitelial neoplasi som behandlades med en slinga elektrokirurgisk excisionsprocedur (LEEP) 4. Den cervicala rivningen inträffade vid arbetsinduktion med PGE2. På olika sätt, i två andra rapporterade fall med ovannämnda medicinska historia, samexisterade stora cervikala tårar med delvis 10 eller helt utvidgade cervices 11. Således inträffade cervikal rivning i dessa fall troligen under och inte före fosterpassagen.
i vår patient användes prostaglandiner för arbetsinduktion som standardmetod. Det kan misstänkas att misoprostol själv resulterade i observerad livmoderhalsskada. Faktum är att misoprostol ökar risken för kroppsbrott hos kvinnor med livmoderärr 12. Vaginal misoprostol kan också minska makrofagfunktionen vilket resulterar i överväxt av clostridiala organismer och utvecklande gangren i gastrointestinala och reproduktiva områden 13. Emellertid rapporterades livmoderhalsskador efter prostaglandinapplikation oftare i midtrimester aborter som framhävs före 5-7. I allmänhet tillåter läkemedlet lämplig cervikal modifiering och fosterpassage genom den lågresistenta cervikalkanalen 8. Även om inget tidigare livmoderhalstrauma dokumenterades, CD&C som används för att avsluta föregående graviditet öppnar möjligheten till subklinisk livmoderhalsskada. Trots det faktum att en hög andel patienter med en historia av CD&C har ett gynnsamt resultat av framtida graviditeter/leveranser, är proceduren förknippad med en ökad frekvens av postpartumblödningar 14. Vi tror att tidigare livmoderhalsskada, även om den är kliniskt tyst, bör betraktas som den främsta orsaken till livmoderhalsrivning. Induktionsläkemedlen applicerades på ett vanligt och säkert sätt medan inga andra uppenbara predisponeringsfaktorer fanns. På samma sätt som fallet med patienter som lämnats till LEEP tillät presumtiv förändring av livmoderhalsvävnad inte dilatation av det yttre operativsystemet på grund av fibros. Ihållande styvhet i os försvagade det närliggande livmoderhalssegmentet. Under effekten av prostaglandininducerade sammandragningar resulterade detta i vävnadsförtunning och rivning. Alternativt kan den inneboende cervikala os-styvheten hos vår patient beaktas, vilket gör att ovanstående vävnad är benägen att brista.
oavsett etiologi kan denna komplikation förhindras genom att utföra en kejsarsnitt vid erkännande av den patologiska betydelsen av den externa os-styvheten. I unga djur utan avkomma kvinnor på sikt, yttre livmoderhalscancer os förblir stillastående under livmoderhalscancer förkortning, men snabbt utvecklas när livmoderhalscancer effacement är klar 15. Således är identifiering av kvinnor i riskzonen för betydande livmoderhalsrivning grundläggande viktigt. Det kan uppnås genom strikt och noggrann övervakning av arbetsprogressionen. Under de seriella digitala undersökningarna av livmoderhalssvaret bör särskild uppmärksamhet ägnas åt egenskaperna och modifieringen av det externa operativsystemet. Efter avslutad cervikal effacement och i närvaro av signifikant livmoderkontraktilitet bör repetitiv upptäckt av ett styvt externt os betraktas som ett tecken på larm.
Sammanfattningsvis kan styvheten hos det yttre cervicala os och bristen på dess utvidgning efter livmoderhalsavverkningen indikera att livmoderhalsen rivs bredvid en sluten naturlig öppning. I synnerhet bör detta livmoderhalssvar valoriseras hos kvinnor med en historia av livmoderhalsintervention, även om det inte är förknippat med uppenbara komplikationer. Fallet antyder att den grupp som riskerar beskrivna komplikationer också involverar kvinnor som underkastas minimalt invasiva procedurer såsom cervikal dilatation. Arbetsinduktion hos kvinnor med CD-historia&C är relativt vanligt. Därför kan förekomsten av intrapartum cervikal rivning öka. Även om den beskrivna händelsen är sällsynt, bör möjligheten att dess förekomst inte försummas på grund av de allvarliga mor-och fostermorbiditeterna som kan uppstå.
