anestesi handlar om förtroende
mänsklig hjärna är den mest underbara saken i världen. Vår hjärna gör oss till den vi är; det gör människor unika och säkerställer vår personlighet, medvetande och abstrakt tänkande. Patienter som genomgår generell anestesi överlåter detta mirakel till oss anestesiologer. Vi måste tjäna detta förtroende och ge tillbaka denna unika struktur utan skador eller funktionsfel så mycket som möjligt.
under generell anestesi har anestesiologer flera verktyg för att övervaka hjärnans status. Ett av dessa alternativ är cerebral oximetri, som uppskattar regional vävnadssyresättning genom transkutan mätning av frontal cortex (1). Även om pulsoximetri har varit en standardmonitor i årtionden och cerebral oximetri har utvecklats i över tre decennier och har varit kommersiellt tillgänglig i över två decennier, är cerebral oximetri inte en rutinmonitor under generell anestesi. Cerebrala oximetrar, som pulsoximetrar, använder metoden för ljusöverföring och absorption för att mäta förhållandet mellan syresatt och deoxygenerat hemoglobin i hjärnvävnaden (2). Ändå finns det en skillnad mellan pulsoximetri och cerebral oximetri. Tekniken för pulsoximetrar möjliggör samtidig mätning av perifer syremättnad genom fotoabsorption och pulsfrekvens genom pletysmografi. Det senare hjälper till att skilja mellan arteriellt och venöst blod, och pulsoximetri återspeglar information om endast syreförsörjningen eftersom den endast övervakar arteriellt blod. Däremot använder cerebrala oximetrar endast nära infraröd spektroskopi (NIRS) utan pletysmografi; därför indikerar cerebral oximetri inte syretillförsel, snarare balans mellan regional syreförsörjning och efterfrågan. Frånvaro av pletysmografi är en nackdel och en fördel samtidigt: mätningar är oberoende av pulsatilt flöde; därför är NIRS användbart under kardiopulmonell bypass också (3). Som nämnts ovan är NIRS till hjälp för att övervaka cerebral syreutnyttjande. Varför är det viktigt? Cerebralt blodflöde och cerebral blodvolym påverkas huvudsakligen av cerebralt perfusionstryck och cerebral vaskulär resistens. Den mest potenta reglerande stimulansen av cerebral arteriolär ton (dvs determinanten av cerebrovaskulär resistans) är koldioxid i arteriellt blod. I fall av hyperkapni inträffar en utvidgning av cerebrala arterioler, vilket leder till ökningar av både cerebralt blodflöde och blodvolym. Däremot, om hypokapni är närvarande, inträffar en vasokonstriktion av cerebrala arterioler, vilket resulterar i minskat blodflöde och blodvolym. Hypokapni kan således leda till omständigheter där cerebral vävnadshypoxi kan utvecklas på grund av cerebral arteriolär vasokonstriktion trots en lämplig arteriell syremättnad mätt med pulsoximetri (4). Vi måste notera att hypertoni och diabetes mellitus har visat sig påverka arteriolär reaktivitet. Dessa förändrade reaktioner kan spela en modifierande roll i den exakta diagnosen cerebral desaturering. Men bortsett från arteriell koldioxid har flera faktorer en inverkan på cerebral syresättning (5, 6). Cerebrala oximetrar mäter vävnadssyremättnad, vilket återspeglar hemoglobinmättnad i arteriellt, venöst och kapillärt blod. I hjärnbarken fördelas genomsnittligt vävnadshemoglobin i en andel av 70% i venöst och 30% i arteriellt blod. Förändring av fördelningen av hemoglobin i arteriellt och venöst blod-såsom under hematombildning, hemodilution orsakad av blödning eller vätskebehandling eller öppning av arteriovenösa shuntar-påverkar regional syremättnad (rSO2). Hjärtminutvolym, arteriellt blodtryck, arteriellt syreinnehåll, hemoglobinkoncentration, rörelseartiklar, neural excitation, anestesidjup, fenylefrinadministrering, icke-hemoglobinkromoforer (dvs. melatonin i håret) och bilirubin hos patienter med gulsot påverkar också cerebral regional syremättnad. Hudfärg och melatonin påverkar dock inte rso2-värden (7-11). Som tidigare Pollard et al. (12) och nyligen Saracoglu et al. (13) beskrev effekten av huvudposition på cerebral syremättnad och cerebralt blodflöde under generell anestesi. Som nämnts ovan kan NIRS inte skilja mellan arteriell och venös hemoglobinmättnad; förändringar i cerebralt arteriellt venöst blodvolymförhållande, som kan bero på förändringar i blodflödet eller venöst distenderande tryck, kan påverka mätningarna. Saracoglu et al. (13) rapporterade att förlängning av huvud och nacke under sköldkörtelektomi negativt och gradvis påverkar karotisblodflödet och cerebral syresättning och blir uttalad särskilt i slutet av operationen.
denna studie indikerar ett nytt användningsområde för cerebral oximetri, som ofta används i neonatologi; pediatrik; bröstkorg, vaskulär, hjärt-och neuroanestesi; och neurologi (14, 15). Användningen av cerebral oximetri i carotid endarterektomi för att diagnostisera cerebral hypoperfusion och bestämma vilka patienter som fick selektiv shunting har jämförts med elektroencefalografövervakning och transkraniell Doppler. Det är emellertid oklart huruvida cerebral oximetri fungerar som en pålitlig klinisk monitor vid karotid endarterektomi (16). Cerebral oximetri har också använts hos patienter med traumatisk huvudskada. Det har en bra känslighet för att upptäcka intrakraniella hematom som korrelerar med CT-skanning (17). Flera studier undersökte användningen av NIRS vid hjärtkirurgi. Det har visats att hjärtanestesi styrd av cerebral oximetri, särskilt under hjärt-lungomgång, minskade signifikant dödlighet och sjuklighet och var förknippad med kortare vistelsetid på intensivvården. Aktiv behandling av minskade rso2-värden har förhindrat långvarig cerebral desaturering och minskad förekomst av postoperativ kognitiv dysfunktion. Andra studier fann emellertid inte korrelation mellan utfall och cerebral syremättnad (18, 19). Inom området thoraxanestesi beskrev flera manuskript ökad förekomst av postoperativ kognitiv dysfunktion om cerebral syremättnad minskade mer än 20% jämfört med baslinjevärdet, mätt före anestesiinduktion under en lungventilation (20, 21). Men om normokapni upprätthölls under en-lungventilation, undviker både hyper-och hypoventilation, bibehölls cerebral syremättnad över baslinjevärdet, vilket är en ventilationsstrategi som kan förhindra postoperativ kognitiv dysfunktion (4). Rutinmässig övervakning av cerebral oximetri under generell anestesi kan vara användbar hos högriskpatienter, även om bevis för att tidig upptäckt av cerebral desaturering och målinriktad intervention kan förbättra neurologiskt resultat har hittills visat sig vara svårfångad. Patienter som genomgår strandkirurgi i strandstolspositionen, vilket kan leda till hypotoni, kan dra nytta av övervakning av hjärnblod och syremättnad (22). Dessutom kan NIRS-övervakning vara användbar hos äldre patienter som genomgår prostatektomi, där hemodilution och hypotoni kan uppstå, försämrad cerebral syrebildning. Användning av fenylefrin för att upprätthålla medelartärtrycket minskar emellertid också rSO2 och förstärks av hypokapni orsakad av hyperventilation (23). Tidigare artiklar rapporterade att under gynekologiska laparoskopiska procedurer i Trendelenburg-positionen minskar cerebral syremättnad. Spinalanestesi minskar också cerebral syremättnad på grund av hypotoni som kan uppstå (24). Laparoskopisk kolecystektomi i head-up-läge kan också leda till cerebral desaturering trots upprätthållande av genomsnittligt arteriellt tryck över 80 mmHg (25).
nära infraröd spektroskopiteknik och cerebral oximetri har begränsningar. För det första finns det bred intra – och interindividuell baslinjevariation i regional vävnadssyremättnad. Normalt intervall ligger mellan 60% och 75%, med en variationskoefficient för absoluta baslinjevärden på cirka 10% (26). Detta tyder på att cerebral oximetri används bäst som en Trend monitor, och påståenden om absoluta tröskelvärden för cerebral ischemi hypoxi bör behandlas med försiktighet (27). För det andra är nuvarande kommersiellt tillgängliga NIRS-enheter vanligtvis utformade för att placeras på pannan och de kan inte upptäcka förändringar i områden som ligger djupt från den övervakade platsen, även om global cerebral syreförsörjning kan utvärderas (28).
Sammanfattningsvis är cerebral oximetri en lovande teknik eftersom den övervakar väsentliga och viktiga parametrar i den mänskliga hjärnan. För ansvarsfull användning är det viktigt att veta hur olika fysiologiska processer påverkar cerebral NIRS-mätning. Vi måste notera att framgångsgraden för interventionsprotokoll, som har föreslagits för att korrigera cerebral desaturering, rapporteras dåligt. Endast ett fåtal randomiserade kontrollerade studier har utförts för att testa om cerebral oximetristyrd intraoperativ intervention förbättrar neurologiska eller sammansatta resultat. Även om de preliminära resultaten verkar lovande, behövs väl utformade, storskaliga, randomiserade kontrollerade studier för att bedöma fördelaktiga effekter av cerebral oximetri på kort – och långsiktigt resultat (29). Trots brist på bevis måste anestesiologer ta hand om patienternas cerebrala tillstånd och, enligt deras bästa kunskap, tjäna patienternas förtroende. Övervakning av cerebral syremättnad kan vara ett lämpligt verktyg för det (30).
