diskussion

våra resultat tyder på att ett konstaterande av lymfkörtel centrala nekros på preoperativ CT är associerad med närvaron av histopatologiskt verifierad metastatisk lymfkörtel extrakapsulär spridning, och att en brist på radiografisk lymfkörtel centrala nekros bär en 98 procent negativt prediktivt värde för extrakapsulär spridning. Med tanke på det låga antalet patienter kan den aktuella studien bara generera hypoteser, men det visar att en större skala av denna typ skulle vara värt. Eftersom lymfkörtel extrakapsulär spridning är en kritisk prognostisk faktor i skivepitelcancer i huvud och nacke, kan information från en större studie vara till hjälp för att informera terapeutiskt beslutsfattande.

i en studie av fall av laryngeal och hypofaryngeal karcinom visade Carvalho att makroskopisk lymfkörtel extrakapsulär spridning var den viktigaste oberoende prognostiska indikatorn för överlevnad; dess närvaro ökade risken för återfall 3,5 gånger. Carvalho drog slutsatsen att lymfkörtel extrakapsulär spridning också bör bekräftas histologiskt, eftersom sådan identifiering också kan hjälpa till med behandlingsplanering.3 Jose et al. rapporterade att aktuariell och sjukdomsfri överlevnad båda påverkades negativt av upptäckten av lymfkörtel extrakapsulär spridning, vare sig makroskopisk eller mikroskopisk, vilket tyder på att fall med extrakapsulär spridning av något slag motiverar mer aggressiv behandling.18

i den aktuella studien indikerade preoperativ CT-skanning att lymfkörtlar med central nekros i genomsnitt var större än de utan nekros; slutlig histopatologisk analys visade emellertid att medeldiametern för noder med och utan extrakapsulär spridning inte skilde sig åt. Detta verkar strida mot många tidigare studier som visade en direkt korrelation mellan lymfkörtelstorlek och extrakapsulär spridning. Denna uppenbara motsägelse kan ha uppstått på grund av ett större antal lymfkörtelstorlekar som uppstått i vår studie jämfört med tidigare studier.2,17

För att visa att extrakapsulär spridning var vanlig i lymfkörtlar mindre än 3 cm i storlek genomförde Johnson och kollegor två studier; båda visade att extrakapsulär spridning hittades i cirka 60 procent av patent med livmoderhalsmetastaser bestående av noder mindre än 3 cm i diameter.1,13 dessutom hade patienter med metastatisk lymfkörtel extrakapsulär förlängning minskad överlevnad och kortare sjukdomsfria intervall. Detta tyder på att lymfkörtel extrakapsulär spridning kan vara prognostisk även i små lymfkörtlar. En av Johnson och kollegors studier, en retrospektiv analys av 349 patienter, visade att histologiska bevis på extrakapsulär spridning var en statistiskt signifikant prediktor för minskad patientöverlevnad. Dessutom var det sjukdomsfria intervallet och tiden till utveckling av återkommande sjukdom kortare hos patienter med extrakapsulär spridning, inklusive de med nodala metastaser mindre än 3 cm i storlek.1,13

metastatisk lymfkörtel extrakapsulär spridning kan vara vanligast hos patienter som utvecklar avlägsna metastaser. I en retrospektiv kohort på 130 patienter fann Alvi och Johnson att 88 procent av patienterna med avlägsna metastaser hade lymfkörtel extrakapsulär spridning, jämfört med endast 60 procent utan avlägsna metastaser (p < 0,001).19 Lefebvre et al. erhållna liknande resultat i en retrospektiv studie av patienter med hypofaryngeal och larynxcancer.19 patienter med mer än tre metastatiska lymfkörtlar och extrakapsulär lymfkörtelspridning hade ungefär tre gånger frekvensen av avlägsna metastaser jämfört med patienter utan nodmetastas eller extrakapsulär spridning.

alla ovannämnda studier stöder den väl accepterade teorin att lymfkörtel extrakapsulär spridning är associerad med avancerad eller högrisksjukdom.

i den aktuella studien visade den slutliga analysen att känsligheten och specificiteten hos radiografisk lymfkörtelns centrala nekros vid detektering av extrakapsulär spridning var 95 respektive 85 procent, och att radiografisk lymfkörtelns centrala nekros hade ett positivt prediktivt värde på 68,8 procent för extrakapsulär spridning. Dessutom radiografisk lymfkörtel central nekros hade ett högt negativt prediktivt värde, 98 procent, vilket indikerar att en patient utan radiografisk central nekros förmodligen inte kommer att ha extrakapsulär spridning.

• upptäckten av Central lymfkörtelnekros på preoperativ datortomografi (CT) är associerad med närvaron av histopatologiskt identifierad metastatisk lymfkörtel extrakapsulär spridning

• sådan central nekros på preoperativ CT är en känslig indikator på metastatisk lymfkörtel extrakapsulär spridning; lymfkörteldiameter är inte

• brist på sådan central nekros har ett högt negativt prediktivt värde för metastatisk lymfkörtel extrakapsulär spridning

intressant nog visade sig endast 25 procent av lymfkörtlar som identifierats ha central nekros på CT ha faktisk nekros vid slutlig histopatologisk analys. Detta kan hänföras till det förlängda tidsintervallet mellan initial CT-skanning och kirurgi (i genomsnitt cirka tre månader), effekterna av intervenerande strålbehandling i vissa fall och den specifika tekniken som används av den kirurgiska patologen. Dessutom visade sig nästan 25 procent av lymfkörtlar som identifierades ha central nekros på CT ha central fibros när proverna därefter undersöktes för den aktuella studien. Detta berodde troligen på gradvis postoperativ transformation av en nekrotisk kärna.

Vi erkänner flera svagheter i denna studie. (Man bör dock komma ihåg att detta var en pilotstudie och att en större studie i samma riktning behövs för att ge starkare bevis.) En stor svaghet var den lilla provstorleken. Möjligheten till urvalsförskjutning finns; emellertid inkluderades fall i följd. Negativa resultat kan bero på låg provstorlek och låg statistisk effekt. Det fanns inget sätt att vara helt säker på att de histopatologiskt undersökta lymfkörtlarna var identiska med noderna identifierade på CT. Dock, Vi är övertygade om att noder var tillförlitligt matchas, i att nodal stationer var minutiöst avgränsas intra-operativt, och det fanns inga fall där en nodal station hyste mer än en lymfkörtel med antingen central nekros eller extrakapsulär spridning. Radiografiskt och histopatologiskt identifierade noder matchades i samarbete med den behandlande kirurgen, patologen och radiologen. I allmänhet tenderar emellertid denna typ av fel att lägga till heterogenitet i vårt prov och att underskatta eventuella korrelationer. En andra varning med vår serie var att flera patienter fick mellanliggande strålbehandling mellan deras CT-skanning och nackdissektion. Vi kan inte vara säkra på att detta inte förändrade våra resultat, även om vi inte tror att det skulle ha infört någon systematisk bias – det finns inga bevis för att strålning skulle orsaka extrakapsulär spridning i lymfkörtlar med central nekros, men inte i andra lymfkörtlar. Om något skulle sådan strålning tendera att orsaka lymfkörtelregression, och en sådan effekt skulle späda (snarare än att öka) styrkan hos våra föreningar. Vid undergruppsanalys (data visas inte) fanns inga skillnader i hastigheter för central nekros eller extrakapsulär spridning, vilket jämförde bestrålade och icke-bestrålade fall.