diskussion
anatomin i munhålan spelar en viktig roll i spridningen av cervicofacial infektion. Det har rapporterats att 75% av dessa infektioner är vanligtvis av odontogent ursprung(4).Infektionen av mandibulära tänder vars rottappar ligger under mylohyoidmuskeln tenderar att orsaka cellulit, som börjar vid det submandibulära utrymmet; emellertid orsakar infektionen av mandibulära tänder vars rottappar ligger ovanför denna muskel cellulit, som börjar från det sublinguala utrymmet (5). Det senare leder till ödem i mungolvet och snabb luftvägskompromiss.Det finns vanligtvis en uppgång i nivåerna av östrogen och progesteron under graviditeten. Dessa hormoner är till stor del ansvariga för markerade fysiologiska förändringar som observerats hos gravida kvinnor. Den kombinerade effekten av dessa hormoner är ansvarig för den ökade mottagligheten för irritation från tandplack under graviditeten som leder till inflammation i tandköttsvävnad och blödning vid minsta störning (11,12). Gravida kvinnor har också en mycket högre risk för infektion jämfört med icke-gravida kvinnor (4,5). Denna mottaglighet för infektion hos gravida kvinnor kan vara relaterad till minskat immunsvar till följd av minskad neutrofil kemotaxi, cellmedierad immunitet och naturlig mördarcellsaktivitet bland dem (13,14).
en prevalens på 13.7% som noterats i föreliggande studie är högre än de som rapporterats i tidigare studier (15,16) detta kan vara relaterat till det faktum att de flesta patienterna i föreliggande studie huvudsakligen var från fattiga landsbygdsområden i Nigeria där undernäring kan vara ett stort problem, vilket förstärker progressionen av tandinfektion i bakgrunden av graviditeten. Varaktigheten av sjukhusinläggning i den aktuella studien observerades öka med det ökande antalet involverade fasciala utrymmen vid presentationen, och detta resultat överensstämmer med tidigare resultat från den allmänna befolkningen som rapporterats av Fomete et al (17). Detta kan vara relaterat till faktum att de flesta patienter med involvering av många utrymmen var mer benägna att involvera de djupa nackfasciala utrymmena utöver ytliga utrymmen. Ökande fascialt rymdinvolvering kommer sannolikt att associeras med luftvägskompromiss, konstitutionella symtom och undernäring på grund av odynofagi. Alla dessa faktorer kan bidra till försenad återhämtning.
adekvat och snabb vård för dessa patienter är viktigt eftersom två individer (dvs. gravid patient och ofödda barn) riskerar allvarliga komplikationer. Patomekanismen för dessa negativa resultat kan inte vara kopplad till aktiviteterna hos gramnegativa anaerober, vilka är kända för att producera endotoxiner och lipopolysackarider. De utarbetar lokala inflammatoriska mediatorer och spelar följaktligen en viktig roll i utvecklingen avcervicofacial infektioner. De resulterande proinflammatoriska cytokinerna har noterats vara ansvariga för placentalmodifieringarna som medför graviditetsrelaterade komplikationer (5).Åldern för den yngsta patienten i den aktuella studien var 20 år som kan återspegla den unga åldern för förlossning i studieregionen, jämfört med den som rapporterats av Osunde et al (18). Graviditet i mycket ung ålder är ofta komplicerad med anemi mer än de äldre åldersgrupperna. Anemi hos dessa patienter kan begränsa försökspersonernas förmåga att motstå infektioner.
även om majoriteten av patienterna i den aktuella studien var i sin tredje trimester av graviditeten och genomgick behandling inom samma period, Wong et al. (15) anser att mindre rutinmässiga tandbehandlingar bör undvikas under första och tredje trimestern. Ändå bör de utföras under graviditetens andra trimester. De noterade dock att akutbehandling bör inledas oavsett period, och en försening eller undvikande av antingen patienten eller läkaren är ofta ansvarig för allvarlig spridning.
tanduttag är en integrerad del av behandlingen för cervicofacial cellulit av odontogent ursprung; det kan dock fungera som en portal för inträde för mikroorganismer. Den resulterande inflammatoriska medlingen kan sätta scenen för systemiskt inflammatoriskt svar som kulminerar i fostrets nöd (19). Det implicerade mikroorganismala medlet kan komma in i blodomloppet och därefter leda till intrauterin infektion och associerade negativa graviditetsresultat, vilket kan leda till för tidig födsel, låg födelsevikt, fetal tillväxtbegränsning, preeklampsi och missfall (20).Denna möjlighet att sprida infektion motiverar behovet av antibiotikaskydd före tanduttag, särskilt hos gravida patienter som kan ha förändrade immunfunktioner. Uttaget på den extraherade tanden utgör ofta en del av dräneringsåtkomsten för infektionen vilket resulterar i förbättring av dekompressionsprocessen. De faktorer som bestämmer tiden för denna extraktion inkluderar den erhållna mängden munöppning, patientens stabilitet att genomgå en extraktion och kirurgens erfarenhet.
munöppningen är ofta begränsad i cervicofacial cellulit och är resultatet av muskelspasmer som anses vara en skyddsmekanism för att begränsa smittspridningen. Munöppningen förbättras ofta när administrering av antibiotikabörjas och dränering inleds. Men vid presentationen är vissa patienter vanligtvis i nöd och samarbetsvilliga på grund av andningsbesvär. Extraktionen för sådana patienter kan skjuta upp till när de stabiliseras.
det finns olika tekniker för tanduttag hos personer med cervicofacial cellulit. Kirurgerna som är bekanta med dessa tekniker kan kanske extrahera den kränkande tanden vid tidpunkten för den första presentationen, särskilt i fall där tanduttag förväntas spela en roll i dekompressionen av celluliten. Variationen i tiden för extraktion som noterades i denna studie var relaterad till tillräcklighet för munöppning vid den första presentationen.
det valfria läkemedlet under graviditeten är ett viktigt övervägande vid hanteringen av dessa patienter. Detta informerade Förenta staternas Food and Drug Administration att klassificera drogerunder graviditeten i fem grupper (dvs. A, B, C, D och X) baserat på deras toxicitet. Penicillin var det föredragna läkemedlet av val, och detta resultat liknar dem i tidigare studier både i den allmänna befolkningen och gravida patienter (17,18,21). Penicillin är ett klass-A-Läkemedel och är allmänt tillgängligt/relativt billigt i denna miljö. Men dess breda tillgänglighet och överkomliga priser är förknippade med ofta missbruk. Tetracyklin och aminoglykosider är ofta kontraindicerade under graviditet på grund avmissfärgande effekt på tänder, effekt på det utvecklande benet respektive ototoxiciteten) 10.(Även om användningen av metronidazol är relativt kontraindicerad på grund av dess potentiella teratogena effekt, administreras den när nyttan anses uppväga risken )10).
analgetika bör användas försiktigt under graviditet. Vanliga analgetika, såsom aspirin, bör undvikas, särskilt under tredje trimestern på grund av deras samband med förlossningskomplikationer, särskilt blödning efter förlossningen. Icke desto mindre är icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel generellt kontraindicerade under samma period på grund av deras förmåga att orsaka en försening i arbetets början och för tidig stängning av ductus arteriosus som leder till högersidigt hjärtsvikt och därmed fosterhydrops (10). Opioider kan vara farliga, särskilt inom de senaste timmarna före leverans eftersom metaboliten fortfarande kan vara i fostrets cirkulation vid tidpunkten för leverans vilket resulterar i andningsdepression.
i den aktuella studien skickades inte pusprover från patienterna för mikroskopi, kultur och känslighet. Detta beror på att dessa ämnen i de flesta fall hade påbörjat antibiotikabehandling i flera dagar före presentationen. Dessutom var anaerob kultur inte möjlig i vår anläggning under studieperioden. Missbruk av antibiotika av patienter med cervicofacial cellulit före presentation i denna miljö har tidigare lyfts fram av Fomete et al (17). Dåligt kontrollerade comorbida medicinska tillstånd har också associerats med dålig prognos hos gravida kvinnor med cervicofacial cellulit. Osunde et al. (18) noterade överväldigande sepsis hos en gravid patient med okontrollerad diabetes mellitus som orsak till dödlighet hos en av de studerade patienterna. De enda två ämnena i den aktuella studien med comorbida medicinska tillstånd visade ingen skillnad i resultaten jämfört med andra patienter förmodligen för att deras medicinska tillstånd kontrollerades.
relevansen av gravida kvinnor som deltar i förlossningskliniker och sannolikt samband med prognosen för cervicofacial cellulit är värda att notera. Majoriteten av patienterna i den nuvarande serien deltog i förlossningskliniker, och de hade en förbättring av deras kliniska status vilket resulterade i eventuell urladdning. Detta resultat skiljer sig från det som rapporterats av Osunde et al. (18) who registrerade 20% dödlighet i de studerade fallen. Resultatet av icke-närvaro på förlossningsklinikerna hos majoriteten (80%) av deras patienter kan ha bidragit till detta dåliga resultat. Gravida kvinnor övervakas under förlossningsbesök för att snabbt stoppa och avbryta eventuella oönskade händelser. Några av de parametrar som övervakas under dessa besök inkluderar hematokriter, adekvat näring och andra medicinska tillstånd. Övervägandet av alla ovannämnda faktorer säkerställer säker graviditet och leverans.
ytterligare fynd i litteraturen som har noterats för att förbättra prognosen hos dessa patienter är leveransen av nyfödda, särskilt i fall där det finns en obstetrisk indikation (22). Leverans indikeras i fall med nonreassuring fosterspårning, vilket kan bero på fosterhypoxi eller acidos (22). Moderns hälsotillstånd har rapporterats förbättras omedelbart med sådan leverans. De fysiologiska förändringarna i samband med denna leverans sägs förbättra ventilationsstatusen. Ökningen av funktionell restkapacitet och andningsöverensstämmelse efter en nedåtgående förskjutning av membranet, som inträffar postpartum, har noterats för att förbättra gasutbytet som leder till minskning av hypoxemiskt tillstånd.
Även om Houghtet al. har starkt förespråkat elektiv trakeostomi under LA för dessa fall efter deras uttömmande granskning av litteratur med hänvisning till cirka 75 fall hade ingen av patienterna i den aktuella studien en trakeostomi (23). En trakeostomi är endast nödvändig där rutinmässigt snitt och dekompression är ineffektiva för att lindra den övre luftvägsobstruktionen. En trakeostomi i oerfarna händer kan vara utmanande, särskilt på grund av den redan förvrängda nackanatomin efter cellulitiska förändringar. Det finns också en risk för spridning av septisk fokus genom att öppna upp och förorena fasciala plan genom nacken vilket resulterar i möjlig mediastinal invasion (24). Imaging undersökande metoder under graviditeten, men inte absoluta kontraindikationer, bör användas med försiktighet, särskilt i den första trimestern under vilken organogenes inträffar (25). Potentialen för fostrets abnormiteter som orsakas av bestrålning i utero är störst under den tredje till åttonde veckan av graviditeten när cellerna i stor utsträckning är pluripotenta snarare än att vara totipotenta.
Tröskeldoser för deterministiska effekter på det utvecklande fostret ligger inom intervallet 100 – 500mgy (25). Det har visats att bestrålningsdoserna på mindre än 5-10 cGy, som är mindre än genomsnittlig bestrålningsdos som krävs för dessa fall, inte är associerade med den ökade risken för utveckling av medfödda defekter. Ett enda ortopantomogram (OPG) ger vanligtvis tillräcklig information vid en acceptabel bestrålningsexponering (26).
även Omberäknad tomografi (CT) – skanning ger en acceptabel bestrålningsdos på mindre än 10cgy, det ger en exponering högre än den noterade dosen med en OPG; därför kommer det endast att föredras när det finns en stark klinisk indikation, särskilt där det finns ett behov av att definiera pusuppsamling i nacken eller när patienten inte svarar på kirurgisk hantering (27,28).
Wong et al. rekommenderade användningen av ultraljudsmaskiner med högfrekventa sonder över CT-skanningar för dessa patienter eftersom det också har kapacitet att avgränsa måttliga till stora pus-samlingar i nacken utan risk för strålningsexponering (15).
