diskussion

nekrotiserande fasciit är ett allvarligt tillstånd som kan visa sig vara dödligt om det inte behandlas snabbt och aggressivt.1-36 tillståndet beskrevs redan 500 f.Kr. av modern medicins far, Hippokrates: ”… erysipelas över hela kroppen, orsakad av en trivial olycka eller ett mycket litet sår … erysipelas skulle snabbt sprida sig i alla riktningar. Kött, senor och ben föll bort i stora mängder … det fanns många dödsfall…”67 1952 gav Wilson7 sjukdomen det nuvarande välvalda namnet ”nekrotiserande fasciit”, eftersom infektionen sprider sig horisontellt över fascia i de underliggande musklerna.1 Det förblir ett relativt sällsynt tillstånd, och särskilt patienter med predisponerande sjukdomar som diabetes mellitus, immunsuppression, njursvikt i slutstadiet, levercirros och malignitet eller intravenös läkemedelsanvändning är i fara.18-18 förekomsten anses vara 0,40 fall per 100 000 invånare.116 dödligheten på 25-30% är extremt hög och har varit oförändrad under de senaste 60 åren.12

detta tillstånd beror på närvaron av gasbildande bakterier i subkutan vävnad, ofta på grund av trubbigt trauma eller på grund av nötning av huden. Denna nötning av huden beror ofta på trauma,8 Ett snitt,1920 en bit, laceration,10 injektion eller ett kirurgiskt snitt.12122 ofta kan en mycket vanlig olycka leda till det dödliga tillståndet: Dias et al19 och Kushawaha et al20 beskrivs nära dödliga fall av nekrotiserande fasciit efter ett snitt i ett finger medan man skalar mat. Kliniker bör vara trötta på en potentiell fasciit, när en patient blir septisk tidigt efter den senaste operationen. Raghavendra et al22 visade ett fall där en annars frisk 19-årig man utvecklade en snabbt spridande nekrotiserande fasciit efter en minimal invasiv laparoskopisk appendektomi. Subramaniam et al21 beskrev ett fall av Fourniers gangren, efter gummiband ligering av hemorrojder, vilket leder till omfattande debridering och bildning av en avvecklande slinga sigmoid kolostomi.

i det aktuella fallet berodde huddefekten på en infekterad talgcyst, ett ursprung som inte hade beskrivits i den aktuella litteraturen. Sharma et al23 har beskrivit ett fall där en infekterad talgcyst presenterade sig som ett nekrotiserande ulcerativt sår, enligt författarna, efterliknar en nekrotiserande fasciit. I motsats till det aktuella fallet fanns emellertid inga systemiska symtom eller en korroderad fascia beskriven. Även om en infekterad sebaceous cyste ofta underskattas av kliniker som ett mindre problem, understryker det aktuella fallet den potentiella förödande effekten det kan ha.

nekrotiserande fasciit orsakas inte nödvändigtvis av en störning av huden. Det kan också orsakas av en perforering av mag-tarmkanalen. Haemers et al18 beskrev nyligen en patient med en omfattande nekrotiserande fasciit i bäckenområdet efter perforering av en rektal tumör. Ibland finns det ingen tydlig Port d ’ Enr macawe och ursprunget kan förbli oklart. Chunduri et al24 beskrev ett fall av nekrotiserande fasciit troligen på grund av en infektion av odontogent ursprung, vilket ledde till en omfattande nekrotiserande fasciit i huvud-och nackregionen. Sharma et al12 visade ett fall där en 82-årig man som utvecklade en dödlig nekrotiserande fasciit utan historia av trauma, insektsbett eller nötning. I ett annat fall, genom att luta et al, utvecklade en 60-årig kvinna som fick kemoterapi extrema blåmärken i vänster lår och skinkor, spontant utan en historia av trauma. Kirurgisk utforskning visade en nekrotiserande fasciit, varefter en palliativ regim startades eftersom patienten var olämplig för omfattande debridering.11

på grundval av mikrobiologi finns det två huvudtyper av nekrotiserande fasciit.1225 typ I är en polymikrobiell infektion med minst en anaerob art, ofta medlemmar av Enterobacteriaceae. Platsen för infektionen är ofta perianal och ljumskområdet, stammen, bukväggen och kirurgiska sår. De sker ofta med immunkompromitterade patienter. Majoriteten av nekrotiserande fasciitinfektioner är typ i (55-75%).1 med det aktuella fallet var infektionen också en polymikrobiell infektion med Staphylococcus haemolyticus som den anaeroba arten. Stenotrophomonas maltophilia i kulturen är en svårbehandlad bakterie och har beskrivits som en (ovanlig) upphovsman till fasciit.26

typ II är en monomikrobial infektion, med en invasiv grupp A ig-hemolytisk streptokocker eller ibland en annan streptokocker eller stafylokocker. Dominerande infektionsställen är huvud, nacke och extremiteter. Typ II kan förekomma hos i övrigt friska, unga, immunkompetenta patienter.2 Det kan snabbt utvecklas (24-48 h) och sker i 30% av fallen i kombination med ett streptokocktoxiskt chocksyndrom.12

vissa anger en tredje kategori, i form av infektioner av marina Vibrios.12 Kushawaha et al20 beskrev ett fall där en 81-årig patient med en historia av njursjukdom i slutstadiet utvecklade en infektion av en Vibrio vulnificus efter en punkteringsskada på grund av rengöringskrabbor. Flera kirurgiska debridements var nödvändiga, men läkarna kunde bevara den drabbade lemmen.

diagnosen nekrotiserande fasciit är framför allt en klinisk diagnos.27 viktiga symtom är smärtsam erytem, (extrem) smärta utanför gränserna för erytem, svullnad, feber och ibland hudanestesi, bullae och crepitus.1227 de senare två anses ofta vara ett villkor för nekrotiserande fasciit; de är dock bara närvarande i 13-31% av fallen.2 tidigt erkännande är viktigt: Vijayan et al10 beskrev nyligen ett dödligt fall, där en infekterad laceration med en nekrotiserande fasciit i en septisk och svarslös 91-årig man diagnostiserades fel för full tjocklek, vilket så småningom ledde till fördröjning av behandlingen.

För att hjälpa den kliniska diagnosen introducerade Wong et al4 LRINEC, en poäng där variablerna totalt antal vita blodkroppar, hemoglobin, natrium, glukos, serumkreatinin och C-reaktivt protein används för att förutsäga sannolikheten för en nekrotiserande fasciit. En poäng på lägre än 5 har en låg risk, poäng på 6-7 en mellanliggande risk, poäng på 8 eller högre har en hög risk för nekrotiserande fasciit.

om du är osäker kan avbildningsmetoder användas. MR är den rekommenderade modaliteten för att se om det finns ödem i fascia eller annan mjukvävnadsvätska1–3; men i vårt fall var det inte möjligt på grund av de bilaterala totala höftproteserna i det drabbade området. Därför väljer vi att använda en CT-skanning för att se om det fanns subkutana luftsamlingar över fascia. En annan diagnostisk modalitet är att utföra en frusen sektionsbiopsi under lokalbedövning.28 Det bör dock noteras mycket tydligt att användningen av diagnostiska metoder inte bör leda till förseningar i operativ ingrepp. Flera studier har visat att fördröjning av intervention leder till en ökning av dödligheten.1229-31

behandling av nekrotiserande fasciit består viktigast av aggressiv kirurgisk debridering.1-37-1013-2224-272930 om behandlingen endast består av antibiotikabehandling och stöd tros dödligheten vara 100%.11112 alla nekrotiska vävnader bör avlägsnas för att minska bakteriebelastningen och utsätta de anaeroba bakterierna för syre. Under debrideringen bör såret vara helt probed i alla riktningar för att hitta ytterligare infektionsfickor.1 den överliggande huden bör också resekteras, även om den verkar normal: Andreasen et al27 visade att resekterad överliggande hud, som makroskopiskt verkade normal, påverkades mikroskopiskt med omfattande tidig vaskulär trombos och vaskulit.3 den första debrideringen bör vara omfattande, eftersom initial ofullständig debridering ökar dödligheten avsevärt.2 efter initial debridering ska såren klä sig och patienten ska gå till en intensivvårdsavdelning för stöd och antibiotikabehandling. Sår bör inspekteras ofta och vid behov måste ytterligare debridements utföras.1-327 när patienten har stabiliserats och är fri från infektion kan det kvarvarande såret behandlas med skingrafts eller kirurgiska klaffar.1-3527