diskussion

isolerad spontan celiac artär dissektion är ovanlig, och diagnosen beaktas sällan hos patienter som har akut buksmärta. Vår sökning av Medline-databasen gav 33 rapporterade fall.1-24 den överlägsna mesenteriska artären verkar påverkas oftare än lever -, mjält -, vänster mag-eller celiacartärer.8 det första rapporterade fallet med spontan celiac artärdissektion beskrevs 1959.3 endast 13 fall rapporterades före 2001.8 även om de efterföljande 20 fallen kan tyckas vara en ovanlig kluster av sällsynta händelser, tror vi att införandet av multislice CTA för diagnos av buksmärta står för skillnaden.18 spontan arteriell dissektion är 5 gånger vanligare hos män än hos kvinnor, och patientens medelålder är cirka 55 år.6 följaktligen är den spontana celiacartärdissektionen hos vår 41-åriga kvinnliga patient ovanlig. Spontan celiacartärdissektion har vanligtvis associerats med hypertoni, arterioskleros, degenerering av artärväggen, trauma, graviditet och arteriopati; emellertid hittades ingen bestämd orsak i många fall.1,7,8,14,19,21,24 två patienter hade symtomatisk dissektion relaterad till tyngdlyftning,8,24 så mikrotrauma orsakad av en plötslig ökning av buktrycket eller en signifikant ökning av adrenerga hormoner kan ha spelat en roll.

det vanligaste presenterande symptomet är plötslig uppkomst av svår epigastrisk eller hypokondriell smärta. De flesta patienters fysiska undersökningar har gett normala resultat förutom epigastrisk ömhet. Vi hittade en rapport som liknar vår: spontan celiac artär dissektion med associerad pankreatit som var sekundär till en viss grad av pankreatisk ischemi.1

magnetisk resonansavbildning, ultraljud och konventionell angiografi har använts vid diagnos av splanchnic artärdissektioner; emellertid anses CTA vara den avbildningsteknik som valts.6,8 denna metod ger detaljer om den mesenteriska vaskulaturen oavsett patientens kroppsmassa eller anatomiska varianter. Dessutom kan CTA visa luminala gränser och extraluminal sjukdom i 3 dimensioner.25

den naturliga utvecklingen av spontan celiacartärdissektion är inte fullständigt förstådd. Svåra följder inkluderar mjältinfarkt, intraperitoneal blödning och intestinal ischemi.6,8,12 det diskuteras om kirurgisk eller endovaskulär behandling är bättre för okomplicerad men symptomatisk spontan dissektion. Patienter med en tillfälligt detekterad celiac artärdissektion bör genomgå CTA-övervakning regelbundet om medicinsk behandling snarare än korrigerande åtgärder föredras.1,6,10,18,25

kirurgi—en gång valfri behandling när medicinsk behandling misslyckades5—har gradvis gett plats för endovaskulär behandling.1 inga publicerade data stöder överlägsenheten av någon av behandlingarna. Konservativ medicinsk behandling kan vara lämplig för asymptomatiska patienter i vilka det inte finns några tecken på brutna celiacartärgrenar eller tarm ischemi1,6,14,18,19 sekundärt till kompression av den sanna lumen.25

medicinsk hantering består av antikoagulativ terapi. Kontinuerlig administrering av heparin rekommenderas medan patienten fastar eller tills buksmärta avtar.1,6,14,18,19 terapi kan senare ändras till oral warfarin tills förbättring är uppenbar.11 om behovet av antikoagulativ behandling överstiger 6 månader rekommenderar vi att en invasiv strategi övervägs, eftersom livslång warfarinbehandling inte har någon bevisad fördel hos patienter med celiac artärdissektion.

Vissa författare har förespråkat trombocytbehandling under det akuta stadiet av spontan dissektion, 1, 13, 24 eftersom subendotelial skada kan utlösa trombos. Strikt blodtryckskontroll kan förhindra spridning av dissektionen.13

ett mål med optimal långsiktig konservativ hantering är att identifiera en utlösare, såsom malperfusion eller bristning, som skulle indikera behovet av operativ eller endovaskulär intervention innan negativa följder inträffar.18 ihållande eller återkommande symtom bör väcka misstankar om en oupptäckt förökning av dissektionen, expansionen av den falska lumen eller ischemi.

endovaskulär intervention har varit framgångsrik vid behandling av spontan dissektion av den överlägsna mesenteriska artären.9 Vi hittade 3 fall där stenting användes för att behandla celiac artär dissektion. Intervention involverade respektive användningen av en självexpanderande stent (WALLSTENTJÄTTE; Boston Scientific Corporation; Natick, massa),18 en ballongutvidgningsbar stent av bar metall (Genesis Bisexuell, Cordis),18 och en täckt stent för en eventuell innesluten bristning.1 Det finns också rapporter om ballongfenestration17 och transkateterembolisering med spolar.20 som med vår patient hade alla patienter som genomgick endovaskulär stenting minimala följder, en fullständig upplösning av symtomen och ingen rapporterad stenos eller progression av dissektionen vid uppföljningsundersökning. De rapporterade fallen är dock för få och uppföljningsperioderna för korta för att ge definitiva slutsatser.

potentiella fördelar med stenting kontra kirurgi inkluderar kortare sjukhusvistelser, mindre behov av antikoagulation och minskad strålningsexponering från seriell avbildning. Potentiella nackdelar inkluderar stenttrombos, restenos och procedurrelaterade följder såsom komplikationer på åtkomstplatsen. Vi skulle reservera kirurgiskt ingripande för lesioner som är otillgängliga genom ett endovaskulärt tillvägagångssätt eller för patienter i vilka angiografi är kontraindicerat. Annars verkar stenting vara genomförbart som en primär behandling hos patienter med okomplicerad spontan celiac artärdissektion.