diskussion
detta är en första prospektiv, fallkontroll, observationsstudie hos vuxna som undersökte hur informationen från cEEG-övervakning gör det möjligt för kliniker att hantera AED hos kritiskt sjuka patienter och hur AED-modifieringar skiljer sig mellan de med och utan cEEG-övervakning. Våra resultat har konsekvenser för bättre förståelse av vikten av cEEG-övervakning hos de kritiskt sjuka patienterna och för att bestämma vilka resultat av sådan övervakning som bör förväntas. Vi fann att det genomsnittliga antalet AED – modifieringar i cEEG-gruppen var mycket högre än i kontroller-ceeg har resulterat i fler AED-justeringar och förmodligen mer individualiserad vård. I motsats till vår ursprungliga hypotes har ceeg-övervakning inte resulterat i bättre kortsiktiga resultat jämfört med kontroller. Efter kontroll för kliniska variabler var GCSD och dispositioner likartade mellan de 2 grupperna och båda grupperna av patienter hade en hög grad av funktionshinder och funktionellt beroende vid tidpunkten för urladdning.
av de patienter som övervakades med cEEG hade 72, 6% minst 1 AED-förändring, vilket är högre än vad som rapporterats i tidigare studier . Medan 52, 6% av patienterna hade en AED-förändring innan cEEG började, inträffade de flesta förändringar under övervakning. Beslutet att byta behandling före ceeg-initiering berodde på standardpraxis att initiera anfallsprofylax hos patienter med akut hjärnskada , bevittnade trollformler misstänkta för anfall eller en ökad medvetenhet om icke-konvulsiva anfall som orsak till encefalopati . CEEG gav emellertid viktig information som resulterade i ytterligare finjustering av den befintliga terapin, vilket framgår av nästan ett 3,5 gånger högre antal AED-modifieringar under cEEG jämfört med totala förändringar både före och efter cEEG. Även om patienter som genomgår cEEG på grund av ett bevittnat anfall förväntas och har visat sig ha fler AED-modifieringar , hade de som övervakades på grund av encefalopati av variabel etiologi också mer AED-modifieringar än kontroller. Därför är det osannolikt att den observerade ökningen av behandlingsförändringar endast är relaterad till anfall. Medan AED initierades i en väsentlig del av kontrollerna baserades detta till stor del på profylaktisk antiepileptisk behandling för anfallsprevention hos patienter med intracerebral blödning och traumatisk hjärnskada .
i en retrospektiv studie, Kilbride et al. har visat att utförande av cEEG leder till AED-modifieringar hos 52% av patienterna, inklusive behandlingsstart hos 14%, modifiering hos 33% och avbrytande hos 5% . Totalt 101 studier visade inga AED-modifieringar vid inledningen av ceeg-övervakning, men anfall upptäcktes så småningom i 20 studier, vilket alla ledde till AED-initiering. I en annan studie, Abend et al. rapporterade att AED startades i 28%, modifierades i 15% och avbröts i 4% som ett resultat cEEG-övervakning . Deras AED-modifieringshastigheter är lägre jämfört med Vår studie. Denna skillnad beror på olika studiedesigner. För det första inkluderade vår studie inte patienter som antogs med anfall eftersom vi inte kunde hitta en kontrollgrupp för jämförelse, medan andra studier inkluderade sådana patienter men inga kontrollgrupper inkluderades. Denna uteslutning baserades på vår sjukhusriktlinje som indikerar att alla patienter som är inlagda med anfall ska få cEEG såvida de inte återhämtar sig till baslinjen eller de intagande leverantörsdokumenten en annan anledning till att inte få cEEG. Andra, i motsats till Kilbride et al., vår studie inkluderade endast vuxna patienter som togs in på ICU snarare än till någon sjukhusenhet . Därför var det troligt att våra patienter, som en grupp, hade högre sjuklighet och en högre sannolikhet för att identifiera tillstånd som super-refraktär status epilepticus, vilket kan vara kopplat till långvariga vistelser på sjukhus och cEEG-övervakning, och en ökning av de totala AED-modifieringarna .
förutom AED-receptmönster undersökte vi också resultat vid urladdning med hjälp av tidigare validerade skalor: Glasgow Outcomes Scale (GOS) och modified-Rankin Scale (mRS) . Dessa skalor kategoriseras enligt graden av funktionshinder, varvid 4 eller 5 på GOS, och 0-2 på mRS indikerar mild eller ingen funktionshinder . Även om mRS-poängen påverkas av förmågan att ambulera, replikerar poängen 0-2 nära poängen 4-5 på GOS . Sammantaget var det hög funktionshinder och ogynnsam resultatprofil i båda fallen och kontrollerna. Patienter som fick cEEG var mindre benägna att ha positivt resultat vid urladdning än kontroller, men denna skillnad var inte signifikant efter justering för kovariater. Denna skillnad drevs potentiellt av fall som hade någon epileptiform aktivitet upptäckt på cEEG (39,7% av alla cEEG-patienter), eftersom de hade mindre gynnsamma resultat och lägre utsläpp GCS på univariat analys jämfört med fall vars övervakning inte avslöjade sådana avvikelser och vars resultat liknade kontroller. Anledningen till att få ceeg-övervakning påverkade också resultaten eftersom patienter som övervakades på grund av encefalopati hade signifikant mindre gynnsamma resultat jämfört med dem som övervakades på grund av beslag-bevittnat eller beslag-misstanke. Detta var emellertid uppenbart endast vid urladdning GOS och inte urladdning mRS, möjligen på grund av en oproportionerlig fördelning av patienter över mRS-poängen 0-2 och 3-6. Effekten på resultaten av gruppen patienter med kramper eller status epilepticus vid antagning är okänd eftersom dessa patienter uteslöts från studien. Sjukhusvistelsens varaktighet, tillsammans med andra faktorer som GCSA, kan förklara brist på skillnader i resultat mellan grupperna. Faktum är att längre ICU-vistelse har associerats med utvecklingen av allvarlig funktionshinder eller död , och cEEG-patienter hade längre vistelser både på ICU och sjukhus (Tabell 1). Det är också möjligt att en längre ICU-vistelse hos patienter som får cEEG delvis är en artefakt relaterad till att artificiellt förlänga utvärderingen av det primära ledningsgruppen för att öka utbytet av cEEG, men vår studie var inte utformad för att testa denna hypotes. Dessutom hade patienter som hade någon epileptiform aktivitet upptäckt på cEEG ännu längre sjukhus-och ICU-vistelse och ett större antal comorbiditeter jämfört med cEEG-patienter med negativa resultat för epileptiform Aktivitetsövervakning, och det är den tidigare gruppen som sannolikt körde de mindre gynnsamma resultaten i cEEG-gruppen, jämfört med icke-cEEG-gruppen (Tabell 1).
en hög nivå av funktionshinder är sannolikt associerad med, snarare än orsakad av användningen av cEEG, eftersom orsakssamband inte kan fastställas baserat på en observationsstudie. Dessutom kan cEEG som ett diagnostiskt test inte direkt påverka resultaten, utan snarare påverka direkta behandlingsval som då kan påverka resultatet. Kramper är ett epifenomenon som ofta förekommer vid akut hjärnskada (stroke, TBI och intrakraniell blödning) och kan återspegla skadans svårighetsgrad och därmed direkt bidra till sämre resultat . Vidare kan deras behandling inte nödvändigtvis förbättra det slutliga resultatet. Medan både icke-konvulsiv och konvulsiv status epilepticus har associerats med ökad sjuklighet och dödlighet , och det kan antas att deras upptäckt genom cEEG och efterföljande behandling förbättrar sjuklighet och dödlighet, detta antagande är svårt att bevisa i praktiken eftersom det skulle vara både utmanande och potentiellt oetiskt att få en kontrollpopulationsgrupp . Dessutom kommer de övergripande resultaten sannolikt att påverkas av sjukdomsspecifika faktorer, såsom intracerebral blödning (ich) poäng vid första presentationen för ICH, snarare än anfall, förutom ålder, antagning GCS och sjukhusvistelse .
våra resultat är inte nödvändigtvis i strid med studien av Ney et al., vilket visade lägre dödlighet på sjukhus hos nästan 6000 patienter som övervakades med cEEG jämfört med nästan 35000 patienter som övervakades med rutinmässig EEG . Jämförelser mellan studierna är svåra sedan patienter i Ney et al. studien fick rutinmässig EEG, medan kontrollerna i vår studie inte fick någon EEG. Fångsthastigheten för anfall ökar med ceegs varaktighet med rutinen, 20-min EEG känd för att missa >50% av patienterna som så småningom har anfall när de övervakas i mer än 24-72 timmar . Vidare var datainsamlingsmetoderna olika (retrospektiv databasbrytning vs. prospective single-center collection), med fallgroparna i retrospektiva databasutvinningsstudier som redan erkänts . Dessutom, i studien av Ney et al. , var det ingen skillnad i sjukhusvistelse mellan de 2 grupperna, medan vår studie fann längre varaktighet för sjukhus och ICU-vistelse för cEEG-gruppen.
det finns begränsningar för denna studie. Först studerades resultaten endast vid urladdning; därför fastställdes inte långsiktiga resultat. Det kan finnas en potentiell fördel med att förbättra både långsiktiga anfall och kognitiva resultat med tidig upptäckt och behandling av icke-konvulsiva anfall , och dessa kommer sannolikt inte att återspeglas vid tidpunkten för urladdning. Vidare är utfallsmåtten som används i denna studie specifika för vissa diagnoser; till exempel var GOS utformad för att studera resultat efter TBI, medan mRS var utformad för att studera resultat efter stroke . Dessa skalor kan inte vara optimala för att mäta resultat i nuvarande inställning hos patienter med varierande diagnoser som presenteras för behandling. Som sådan kan utveckling av en specifik skala som möjliggör övervakning av resultat hos patienter med variabla diagnoser vid presentation vara av betydelse för fältet. För det andra kan variabilitet i rapportering och tolkning av vissa EEG-egenskaper, såsom bakgrundsrytm, epileptiforma utsläpp och diagnos av icke-konvulsiva anfall, ha bidragit till resultaten av vår studie. Detta har visats i tidigare studier och en annan studie dokumenterade nyligen att hur EEG tolkas påverkar behandlingsvalen . Utveckling och tvärsnittsvalidering av EEG-åtgärder är av betydelse . För det tredje fanns det inneboende skillnader mellan grupperna, där cEEG-patienter totalt sett var sjukare (lägre GCS och längre sjukhus-och ICU-vistelse). Även om resultatjämförelserna mellan grupperna kontrollerades för dessa faktorer är det möjligt att andra faktorer som inte undersöktes direkt påverkade resultaten hos patienter som fick cEEG. Medan grupper matchades på ett sätt som minimerade potentiellt övningsmönster och urvalsfördomar, det är möjligt att andra faktorer spelade ytterligare roller i kliniska beslut om beställning eller inte beställning av cEEG. ”Avsikten att övervaka” kan i sig vara en indikator på patientens totala svårighetsgrad och kan vara en markör för dåliga resultat. Visst var patienterna som hade epileptiforma abnormiteter identifierade också de sjukaste, vilket framgår av fler comorbiditeter och längre ICU-vistelser. Således kan den totala sjukligheten driva resultaten. På grund av studiens observationskaraktär kunde vi inte undersöka påverkan av mänskliga faktorer på beslutsprocessen för att erhålla eller inte få cEEG-övervakning. Därför kunde vi inte bedöma denna möjlighet. Vidare gör närvaron av flera etiologier det utmanande att kontrollera för den totala svårighetsgraden av sjukdomsbördan i endera gruppen, även om korrelativa markörer såsom antal komorbiditeter och antagning GCS användes för detta ändamål. Dessutom kan diagnosen vid antagning inte nödvändigtvis vara diagnosen vid urladdning; till exempel hos en patient som är inlagd med encefalopati kan diagnosen senare ändras till andra tillstånd såsom CNS-infektion och stroke. Sådan information samlades inte in som en del av denna studie. Slutligen uteslöts en stor andel patienter som annars skulle övervakas med cEEG (kramper och status epilepticus vid antagning) från datainsamling på grund av oförmåga att hitta kontroller. Hade vår studie införlivat dessa patienter kan resultaten ha varit olika.
