kommentar
även om primära hjärtsarkom förekommer över ett brett åldersintervall är de mer benägna att förekomma hos patienter under 65 år. Tidigare retrospektiva serier har också funnit att medianåldern för hjärtsarkom patienter var på 40-talet med de flesta fall diagnostiserade i 4: e och 5: e årtionden av livet (6-12). När det gäller kön fann vi en liten manlig övervägande. De flesta tidigare studier har funnit att maligna hjärttumörer är lika vanliga hos båda könen (6-12).
Med tanke på att kirurgisk resektion anses vara grunden för definitiv Terapi och representerar ett effektivt medel för palliation (5), är det inte förvånande att oavsett stadium genomgick majoriteten av hjärtsarkom patienter i denna serie operation. Faktum är att 77% av patienterna med lokaliserad och 68% av patienterna med regional sjukdom behandlades kirurgiskt. Intressant nog genomgick en stor andel (41%) av patienter med avlägsen sjukdom också kirurgisk resektion. Detta återspeglar sannolikt det frekventa behovet av palliativ debulking hos hjärtsarkom patienter i kombination med en uppskattning att locoregional progression ofta är dödsorsaken även bland patienter som uppvisar metastatisk sjukdom. Dessa observationer ekar trenden mot aggressiv kirurgisk hantering som förespråkas av flera institutioner (6, 8-10, 12).
historiskt har hjärtsarkom studier varit så begränsade i storlek att jämförelser med icke-hjärt sarkom inte har varit hållbara. Våra data tyder på att i motsats till icke-hjärt sarkom, hjärt sarkom tenderar att förekomma hos yngre patienter och närvarande med högre kvalitet och mer avancerad sjukdom. Angiosarkom) representerar hälften av hjärtsarkom fall medan mindre än 5% av icke-hjärt sarkom delar denna histologi. Således innefattar hjärtsarkom en distinkt delmängd av sarkom.
På grund av de kirurgiska utmaningarna som presenteras av hjärtsarkom och bristen på effektiva, icke-kirurgiska terapeutiska alternativ fortsätter hjärtsarkom patienter att ha dystra resultat. Historiskt har hjärt sarkom median total överlevnad varierade från 11 till 18 månader och 2 års överlevnad har varierade från 14% till 26% (6,7,13). Den totala överlevnaden för patienterna i vår studie visas i Figur 1. Nyligen rapporterade Bakaeen och kollegor en lovande 2 års total överlevnad på 62% bland 27 primära hjärtsarkom patienter som fick aggressiv multimodal terapi. Mot bakgrund av den tydliga överlevnadsfördelen vi identifierade med kirurgisk hantering, är dessa lovande resultat sannolikt hänförliga till den mycket höga frekvensen av R0/R1-resektioner (96%) (12). I vår analys av alla 210 patienter visade sig scenen vara en viktig indikator på överlevnad (Figur 2). Den senare instämmer i en studie av Simpson och kollegor, där patienter med metastatisk sjukdom hade en medianöverlevnad på 5 månader jämfört med 15 månader hos patienter med icke-metastatisk sjukdom (9).
grad befanns vara en viktig faktor associerad med överlevnad hos de 93 patienterna med fullständiga data. Statistiskt sett var endast odifferentierade/anaplastiska tumörer associerade med dålig överlevnad (Figur 3 och Tabell 3) även om trenden var sämre överlevnad med högre grad över hela spektrumet av differentiering. Dessa data strider mot en studie av Burke och kollegor där de utvärderade resultatet av hjärtsarkom patienter med patologisk parameter och fann att differentierad kontra odifferentierad histologi inte var signifikant associerad med överlevnad (7). Föreningen av tumörkvalitet med överlevnad är något överraskande eftersom locoregional progression, snarare än avlägsna metastaser, länge har erkänts som den främsta dödsorsaken bland hjärtsarkom patienter och grad tenderar att vara mer prediktiv för avlägsna metastaser än locoregional progression. Våra data ökar möjligheten att patienter med odifferentierade hjärtsarkom kan vara en unik delmängd som riskerar dödsfall på grund av avlägsna metastaser. Alternativt kan detta resultat vara en statistisk anomali. När alla 210 patienter undersöktes visade sig grad inte vara signifikant associerad med överlevnad.
kirurgisk resektion anses generellt vara nödvändig för långvarig överlevnad av hjärtsarkom patienter (6-12). Flera studier har visat att medianöverlevnaden för patienter med fullständig resektion är dubbelt så lång eller längre (17 – 24 månader) än medianöverlevnaden för patienter med ofullständig resektion (6 till 10 månader) (6, 9, 13). Bakaeen et al. har antagit ett särskilt aggressivt tillvägagångssätt för patienter med både icke-metastatisk och metastatisk sjukdom. De förespråkar en multimodal behandling bestående av kirurgisk resektion (inklusive resektion av lungmetastaser) med adjuvant kemoterapi och/eller strålbehandling. I sin studie på 27 patienter som behandlades på detta sätt mellan 1990 och 2005 var den totala överlevnaden på ett år 80,9% och den totala överlevnaden på två år 62%. De fann också att aggressiv behandling av återkommande sjukdom var förknippad med bättre överlevnad. Patienter utan ytterligare behandling hade en medianöverlevnad på 25 månader medan de med ytterligare behandling, oavsett om de var kirurgiska eller icke-kirurgiska, hade en medianöverlevnad på 47 månader (12). Dessa resultat är betydligt överlägsna historiska normer. Men försiktig Tolkning krävs på grund av den lilla patientpopulationen, den höga frekvensen av R0/R1-resektioner (96%) och fördomar som är inneboende i retrospektiva recensioner. Ändå stöder dessa data starkt värdet av aggressiva kirurgiska tillvägagångssätt i ett försök att uppnå en R0/R1-resektion.
rollen av adjuvant terapi förblir dåligt definierad vid behandling av hjärtsarkom. Llombart-Cussac et al. följde 15 hjärtsarkom patienter med en genomsnittlig ålder av 45 som genomgick en doxorubicininnehållande behandling av adjuvant kemoterapi inom sex veckor efter operationen. Sex av patienterna genomgick fullständig resektion medan de återstående hade ofullständiga resektioner. Patienter med oresekterbara tumörer och låg prestandastatus uteslöts från studien. Trots den optimala patientpopulationen var medianöverlevnaden i denna studie 12 månader (13). Fallstudier av kombinerad hjärttransplantation och kemoterapi upprepar dessa ogynnsamma resultat (14).
Data om strålbehandling vid behandling av hjärtsarkom är ännu mindre rikliga. Movsas och kollegor rapporterade om en 51-årig man med en oreserverbar höggradig sarkom som involverade både höger och vänster atria samt tricuspid, utan bevis på metastatisk sjukdom (17). Definitiv terapi bestod av hyperfraktionerad (två gånger dagligen) RT till totalt 70,5 Gy med en radiosensibiliserare (5′-iodode-oxyuridin). Vid 5 år förblev patienten sjukdomsfri. Trots denna framgång tyder våra data starkt på att RT inte är en föredragen primär behandlingsmetod. Dessutom tyder våra data på att adjuvant RT inte ger en statistiskt signifikant överlevnadsfördel eftersom multivariata analyser, som redovisar variationer i kirurgisk hantering, misslyckades med att identifiera RT som en prediktor för total överlevnad. Även om detta resultat överensstämmer med bevisen för att adjuvans RT ger en lokal kontrollfördel, men inte en överlevnadsfördel, hos patienter med icke-hjärt sarkom, måste det tolkas försiktigt. Eftersom locoregional progression verkar vara en viktig orsak till dödlighet hos hjärtsarkom patienter, lokal kontroll kan vara mer tätt kopplad till total överlevnad jämfört med icke-hjärt sarkom patienter. Patienter som fick RT i vår serie hade en medianöverlevnad på 11 månader jämfört med bara 4 månader hos patienter som inte fick RT. Även om kirurgisk terapi helt klart är den viktigaste lokala terapin för hjärtsarkom, utesluter våra data inte möjligheten att RT kan ge en liten överlevnadsfördel. Dessutom måste potentiella sena toxiciteter av RT på hjärtvävnad och omgivande strukturer balanseras mot de dåliga resultaten i denna population. Även om tydliga fördelar med adjuvant terapi vid hjärt sarkomhantering inte kan identifieras, föreslår primärheten av kirurgisk excision att kemoterapi, RT eller båda bör övervägas hos lämpliga patienter som uppvisar oresekterbar sjukdom.
mot bakgrund av den lokalt aggressiva karaktären hos primära hjärtsarkom har hjärttransplantation föreslagits som ett botande tillvägagångssätt för sjukdomen. Ett litet antal fallstudier har dock visat att hjärttransplantation leder till begränsad förbättring av överlevnaden, med patienter som ger efter för antingen metastatisk sjukdom eller transplantatrelaterade komplikationer inom 2 till 4 år (14-16). Uberfuhr et al. kombinerad hjärttransplantation med antingen neoadjuvant eller adjuvant terapi i ett försök att kontrollera hematologisk spridning hos 4 patienter. Tyvärr dog tre av de fyra patienterna från avlägsna metastaser inom 2 år medan den fjärde patienten dog 37 månader postoperativt från höger hjärtsvikt utan sjukdomsprogression (14). Med tanke på det extremt lilla patientantalet i dessa fallstudier kan transplantationens effektivitet inte bedömas tillräckligt. Mot bakgrund av bristen på tillgängliga hjärtdonatorer är hjärttransplantation osannolikt att vara allmänt accepterad vid hjärt sarkomhantering.
denna studie har flera begränsningar. För det första, även om vår studie har en mycket större befolkning än andra hjärtsarkom-serier, är patientnumren fortfarande små. För det andra, även om SEER-databasen representerar ett unikt verktyg för undersökning av ovanliga maligniteter, ger den inte alla egenskaper som kan påverka överlevnads-och behandlingsbeslut. Till exempel kan patientens komorbiditeter och resektionsmarginalstatus ha en djupgående inverkan på både utfall och ledningsbeslut men fångas inte i SEER-databasen.
Sammanfattningsvis är hjärtsarkom en sällsynt och distinkt delmängd av sarkom. Tyvärr är dålig överlevnad regeln. Kirurgi är fortfarande den primära behandlingen för lokal kontroll och överlevnad hos dessa patienter. Användningen av adjuvansbehandlingar bör dock övervägas individuellt, särskilt vid inställning av icke-resekterbar sjukdom.
