historia

en 22-årig kvinna med en historia av drogmissbruk hittades, av sin mamma, medvetslös och svarar inte på en väns hus. Det rapporterades att hon hade en 2-veckors historia av svar och kräkningar. Hon fördes till ett lokalt sjukhus av akutmedicinska tjänster.

vid antagning upplevde patienten ett generaliserat tonisk-kloniskt anfall och intuberades för luftvägsskydd. Hon var markant hyponatremisk, hennes urintoxikologiska resultat var negativa och beräknade tomografiska (CT) bilder av huvudet var enligt uppgift normala (bilder otillgängliga). Hennes natriumnivå korrigerades snabbt under 11 timmar. Den initiala natriumnivån var 113 mmol/L. fem timmar senare var det 124 mmol/L och 6 timmar efter det var det 136 mmol/L. under de första dagarna av sjukhusvistelsen förblev patienten helt oansvarig. På den 5: e dagen av sjukhusvistelsen började hon spontant öppna och stänga ögonen, men hon följde inte kommandon eller spårade rörelser. Seriella elektroencefalogram visade en polymorf deltarytm, ett resultat som överensstämmer med svår hypoxisk encefalopati. Magnetisk resonans (MR) avbildning utförd 2 veckor senare visade enligt uppgift omfattande begränsad diffusion genom hjärnbarken, thalami och pons (bilder otillgängliga). Hennes mentala status förblev oförändrad i cirka 2 månader, då hon överfördes till ett tertiärt vårdcenter.

vid tillträde till tertiary care center noterades hon igen att spontant öppna och stänga ögonen. Signifikanta resultat av neurologisk undersökning var decerebrat hållning, bilateral hypertoni i övre extremiteterna, Babinski reflex på höger sida och normal (nedåt) plantar reflex till vänster.

Avbildningsfynd

Unenhanced CT utförd strax efter att patienten överfördes till tertiary care center avslöjade ett stort väl avgränsat område av hypouppmärksamhet inom pons (,Fig 1a,) med bilaterala symmetriska foci av hypouppmärksamhet i thalami (,,Fig 1b), fynd som tyder på osmotiskt demyeliniseringssyndrom.

framträdande signalavvikelser sågs inom basala ganglier, talami och pons på efterföljande T2-viktade bilder, fynd som tyder på osmotiskt demyeliniseringssyndrom (, Fig 2a,, 2b,,,). Diffusionsviktade bilder visade ökad signalintensitet i basala ganglier, thalami och pons, med konkordanta ökade ADC-värden, fynd som indikerar T2-genomskärning (,,,Fig 2C, ,2D,). På FLAIR och mellanvägda bilder sågs bilateral kortikal T2-förlängning vid konvexiteterna, med subtila associerade diffusionsavvikelser, fynd som tyder på kortikal laminär nekros (,,,,, Fig 2e).

patologisk utvärdering

vid snittning var det cerebrala kortikala bandet i de temporala och parietala loberna normalt i tjocklek, men mjukt och blekt, med ett hyperemiskt band som accentuerade korsningen av grå materia–vit materia (, Fig 3a,). Mikroskopisk undersökning av dessa områden i de temporala och parietala loberna avslöjade neuronal dropout, många histiocyter och fokala dystrofa förkalkningar (,, Fig 3b). Dessa grova och histologiska fynd tyder på kortikal laminär nekros. Dessutom, även om cerebellum verkade normalt vid grov undersökning, observerades nästan fullständig förlust av Purkinje-celler med associerad Bergmann-glios vid histologisk analys. Liksom laminär nekros är förlust av Purkinje-celler med Bergmann glios associerad med hypoxi eller anoxi.

pons verkade markant onormala vid både grov och mikroskopisk undersökning. Inom mitten av pons, det var en 2,3 cm, väl omskriven, symmetrisk, romboid område som var mjuk och tan (,Fig 4a,,). Vid histologisk analys, riklig skummande histiocyter, reaktiva neuroner, och en frånvaro av inflammation observerades (,, Fig 4b,). Luxol snabbblå färgning av detta område visade en förlust av myelin (,,, Fig 4c). Neurofilamentproteinfärgning visade bevarande av neuronala axoner. Dessa fynd tyder på central pontinmyelinolys. Dessutom sågs bilateral Myelinolys av den yttre kapseln. Resten av den kortikala vita substansen var unremarkable. Slutligen visade undersökning av ryggmärgen pallor och degenerering av kortikospinalvägarna, fynd som tyder på förolämpning mot dessa områden på pons nivå.

diskussion

Central Pontin Myelinolys beskrevs 1959 som ett tillstånd som ses hos alkoholhaltiga och undernärda patienter (,1). Dessa patienter utvecklade spastisk quadriplegi, pseudobulbar pares (kännetecknad av huvud-och nacksvaghet, dysfagi och dysartri) eller encefalopati i samband med icke-inflammatorisk demyelinisering centrerad i pons. 1962 noterades att detta myelinolyssyndrom kan förekomma utanför pons, ett tillstånd som kallas extrapontin Myelinolys. Platser av extrapontin Myelinolys inkluderar basala ganglier och cerebral vit substans och, mindre vanligt, perifer cortex, hippocampi och laterala genikulära kroppar (, 2). Extrapontin Myelinolys uppträder vanligen i samband med central Pontin Myelinolys; emellertid kan det också ses isolerat (, 3). Termen osmotiskt demyeliniseringssyndrom används för att omfatta båda enheterna.

under 1970-och 1980-talet blev det tydligt att sjukdomen inte bara inträffade hos alkoholhaltiga eller undernärda patienter utan också ofta var förknippad med snabb korrigering av hyponatremi, där natriumnivån ökar med mer än 12 mmol/L/d (, 4). Patienter med osmotiskt demyeliniseringssyndrom uppvisar vanligtvis allvarliga elektrolytstörningar, vilket leder till anfall eller encefalopati. När normonatremi återställs förbättras mental status och kan återgå till normal inom 48-72 timmar, bara för att snabbt försämras dagar senare. Symtom under den andra perioden av mental försämring inkluderar dysartri, dysfagi, slapp quadriparesis som senare blir spastisk och horisontell blickförlamning (,3,,5,,6). Koma eller delirium följer vanligtvis (, 3).

osmotiskt demyeliniseringssyndrom drabbar män oftare än kvinnor, och det är vanligast hos medelålders patienter (,2). Mekanismen för Myelinolys är inte fullständigt förstådd; det tros emellertid vara kopplat till intramyelinitisk splittring, vakuolisering och bristning av myelinmantlar, vilket förmodligen orsakas av osmotiska effekter vid inställning av korrigering av natriumnivåer (, 5). Oligodendrocyter, som utgör mantlarna, är särskilt känsliga för osmotiska förändringar; därför är fördelningen av de förändringar som uppstår med osmotiskt demyeliniseringssyndrom parallellt med fördelningen av oligodendroglialceller (,5,,6). Alkoholhaltiga och undernärda patienter är i allmänhet bristfälliga i organiska osmolyter,ett tillstånd som kan ge dem större risk för att utveckla osmotiskt demyeliniseringssyndrom (, 6). Ytterligare komorbida tillstånd som predisponerar patienter för osmotiskt demyeliniseringssyndrom inkluderar långvarig användning av diuretika; leversvikt; organtransplantation, särskilt levertransplantation med cyklosporin användning; och omfattande brännskador (,6,,7).

Avbildningsfynd av osmotiskt demyeliniseringssyndrom ligger vanligtvis bakom kliniska symtom,och bilder som förvärvats inom 1-2 veckor efter symtomdebut visar ofta inga särdrag hos sjukdomen (, 5,, 8). Imaging utförs efter symtom har funnits i 2 veckor har förespråkats för att bekräfta diagnosen, även om osmotiskt demyeliniseringssyndrom inte kan uteslutas med avbildning ensam (, 5,, 9). Nyare studier har noterat att begränsad diffusion kan ses i områden med Myelinolys så snart som 24 timmar efter symtomdebut, och vissa författare förespråkar därför att utföra diffusionsvägd avbildning tidigt under sjukdomsförloppet (,5).

CT är mindre känslig än MR-avbildning för att skildra osmotiskt demyeliniseringssyndrom (, 10). Områden av Myelinolys är hypouppmärksamma, vanligtvis belägna inom den basilära delen av pons, och saknar en Masseffekt. Pontine tegmentum sparas ofta. Områden med hypouppmärksamhet ses också ofta i andra områden än pons (t.ex. i basala ganglier och thalamus); dessa fynd är indikativa för extrapontin Myelinolys (, 11).

ett symmetriskt tridentformat område i de centrala pons är ett karakteristiskt fynd på T2-viktade och FLAIR MR-bilder. De ventrolaterala ponsna och pontindelen av kortikospinalvägarna sparas vanligtvis(,2,,5,,12). Minskad signalintensitet i hela drabbade områden, utan Masseffekt, är ett klassiskt fynd på T1-viktade bilder. Mindre vanligt förekommer lesioner isointensivt i förhållande till omgivande hjärnvävnad på T1-viktade bilder. Lesioner förbättras vanligtvis inte efter administrering av kontrastmaterial (,2,,13). Fallrapporter har föreslagit att begränsad diffusion kan ses tidigare än de klassiska resultaten i områden med osmotisk demyelinering på T2-vägda bilder (,5,,14). Eftersom våra bilder erhölls mer än 2 månader efter att patientens hyponatremi snabbt korrigerades, minskade ADC-värden i demyeliniseringsområdena inte längre. Rapporter från MR-avbildningsutvärderingen som utfördes på det yttre sjukhuset 2 veckor efter att natriumnivån korrigerades uppgav att begränsad diffusion identifierades.

bevis på kortikal laminär nekros, som ofta förekommer vid hypoxi, sågs också vid avbildning och patologisk analys. Även om patienten inte var hypoxisk vid tertiary care center och överföringsregister från det yttre sjukhuset rapporterade inga episoder av hypoxi under hennes antagning, före den första sjukhusvistelsen hade hon inte svarat i ungefär 2 veckor, under vilken tid hon kräkade upprepade gånger och skulle ha varit i hög risk för en hypoxisk episod. Orsaken till de kortikala lesionerna kan ha varit hypoxi som inträffade under de 2 veckorna av responsivitet.

vid bruttoundersökning visas regioner som påverkas av osmotisk Myelinolys som mjuka solbränna områden som vanligtvis är bilaterala och symmetriska (, 2). Vid histologisk analys visar sig dessa regioner ha rikliga skummande histiocyter utan infiltrat av lymfocyter eller neutrofiler. Luxol snabbblå färgning avgränsar områdena av demyelinering, och neurofilamentproteinfärgning visar bevarande av neuronala axoner.

eftersom det inte har gjorts några stora kliniska prövningar som undersöker behandlingar för osmotiskt demyeliniseringssyndrom, är behandlingen till stor del stödjande. Fallrapporter har föreslagit att steroider, intravenöst immunoglobulin och tyrotropinfrisättande hormon kan vara till hjälp; det finns emellertid inga resultat från en storskalig studie för att stödja användningen av dessa terapier. Även om resultaten av djurstudier har föreslagit att återinföra hyponatremi kan vara fördelaktigt, har lite forskning gjorts på människor (, 3,, 15).

prognosen för osmotiskt demyeliniseringssyndrom varierar och har ingen uppenbar koppling till kliniska egenskaper eller avbildningsfynd (,3). I en studie av 34 patienter med central pontinmyelinolys dog två; 10 överlevde men lämnades med betydande neurologiska följder,vilket gjorde att de inte kunde leva utan hjälp; 11 hade några underskott men kunde ta hand om sig själva; och 11 återhämtade sig helt (, 16).

vår patient hade kliniska, radiologiska och patologiska fynd som är typiska för osmotiskt demyeliniseringssyndrom. Efter en 2-månaders sjukhusvistelse som inkluderade överföring till ett tertiärt vårdcenter drogs alla utom komfortvård tillbaka. Patienten dog kort därefter.