Januari 17, 2018

Tips och Tricks för Celiac Plexus Block/Neurolys

av Dr Michael J. Levy, MD, Professor i medicin Mayo Clinic, Minnesota, USA

pankreatisk duktal adenokarcinom (PDAC) är associerad med smärta hos 75% av patienterna vid tidpunkten diagnos av och slutligen i ungefär 90% av patienterna. Medan Världshälsoorganisationen (WHO) förespråkar för initial användning av icke-steroida läkemedel och acetaminophen, behöver majoriteten av patienterna opioider för eldfast smärta. Tyvärr rapporterar över 50% av patienterna pågående och dåligt hanterad smärta trots opioidadministration. Celiac plexus neurolys (CPN) utförs ofta för att optimera smärtkontrollen. På samma sätt upplever patienter med kronisk pankreatit ofta eldfast smärta som ibland behandlas med celiac plexus block (CPB). Målet med denna rapport är att beskriva några Tips och Tricks som kan vara till hjälp för att utföra dessa tekniker, förstå att det saknas data för att nå fasta slutsatser om många aspekter av dessa förfaranden.

tips /Trick # 1: Skillnad mellan celiac plexus neurolys (CPN) och celiac plexus block (CPB).

För korrekt patientkonsultation, dokumentation och procedurberedning är det viktigt att skilja celiacblock från neurolys. De skiljer sig utifrån innehållet i injektatet. Medan båda typiskt inkluderar användning av lokalbedövning (t.ex. bupivakain), hänvisar CPB till administrering av steroider för godartad sjukdom (kronisk pankreatit). I stället för att producera neurala förstörelse, steroider är mindre skadliga, men kortare agerar jämfört med alkohol administration. Även om det finns begränsade data om alkoholinjektion (CPN) vid kronisk pankreatit, förespråkar de flesta inte dess användning eftersom risken kan vara större än för steroidinjektion. Dessutom har de långsiktiga effekterna av neurolys inte fastställts med tanke på att CPN till stor del har begränsats till patienter med PDAC med för kort överlevnad och för många förvirrande variabler för att göra denna bestämning.

Tips /Trick # 2: skilja mellan celiac plexus neurolys (CPN) och celiac ganglia block neurolys (CGN).

i motsats till ovannämnda spets, där injiceringens sammansättning varierade, avser skillnaden mellan CPN och CGN skillnaden i injektionsstället. Celiac plexus består av ett tätt nätverk av sammankopplade nervfibrer och ganglier. Ganglierna representerar en samling nervcellskroppar och gliaceller som var och en är anslutna av ett nätverk av neurala rami och septae av bindväv. EUS tillåter nu direkt injektion av ganglierna kontra den diffusa spridningen av injektatet som uppstår med plexusbehandling. CG Ligger till vänster om celiacartären och anterior till aortan. De är vanligtvis ovala eller mandelformade och de flesta endosonografer kan identifiera dem hos 90% av fler patienter och vanligtvis 1-5 ganglier per patient.

Figur 1: Ganglia

tips/Trick #3: glöm inte dina radiologer och anestesiologer.

CPB och CPN kan utföras via perkutana (PQ) vägar av radiologer och anestesiologer i över 100 år. EUS-styrd CPB och CPN introducerades som ett alternativ till perkutan teknik, med målet att förbättra smärtkontroll och säkerhet. Trots de teoretiska fördelarna med EUS CPN förbjuder frånvaron av jämförande data någon bedömning av den relativa säkerheten och effekten. Med tanke på bristen på bevis på en föredragen behandlingsväg (PQ kontra EUS) och kostnadsskillnaden, om det inte finns någon annan anledning att utföra EUS hos en given patient, kan den föredragna metoden vara via en PQ-väg.

Tips / Trick #4: relativ effekt av CPN jämfört med CGN.

det finns få data för att lösa problemet. Medan vissa har funnit att CGN är mer effektivt vid smärtkontroll, finns det för få data för att definitivt nå denna slutsats och andra kliniskt viktiga slutpunkter har inte tagits upp.

Tips /Trick # 5: tidpunkt för CPN.

för närvarande begränsar de flesta endosonografer användningen av CPN till patienter med narkotisk som kräver smärta och/eller närvaron av 3 av 10 eller större smärta baserat på den visuella analoga skalan, eftersom detta vanligtvis är den behandlade populationen som rapporteras i litteraturen. Däremot finns det minimal erfarenhet som föreslår förbättrade resultat när CPN utförs tidigare i sjukdomsförloppet och i närvaro av minimal smärta, och vissa argumenterar i frånvaro av smärta. Det finns otillräckliga data för att göra en formell rekommendation och vissa tror att de upplevda förbättrade resultaten helt enkelt kan representera val av en patientkohort som naturligtvis har en mer godartad sjukdomsförlopp när det gäller att utveckla smärta.

Tips /Trick # 6: Undvik CPN när tumören direkt infiltrerar celiacartären.

i vår praxis undviker vi CPN när det finns direkt infiltration av celiacartären eller regionen i celiac plexus. Vi använder denna begränsning på grund av data som indikerar nominell eller fullständig brist på svar på terapi. Medan bristen på effekt i denna inställning inte är fullständigt förstådd, antas det bero på tumöröverväxt av nerverna och bristen på tillgång till de neurolytiska medlen. De dåliga resultaten kan också relatera till förekomsten av mer avancerad sjukdom som ofta är förknippad med svårare smärta.

Tips /Trick # 7: Noggrant överväga CPB: s roll för kronisk pankreatit.

medan metaanalyser och systemiska recensioner stöder användningen och effekten av CPN för smärta associerad med PDAC, är effekten av CPB för kronisk pankreatit mindre väl etablerad. Det är oklart om skillnaden i effekt återspeglar skillnaden i det använda kemiska injektatet och/eller den underliggande sjukdomsprocessen. Därför förespråkar vi noggrann patientkonsultation så att patienterna har en optimistisk, men realistisk förväntan på resultaten. Vi utför ibland CPB hos patienter med svår smärta som markant försämrar deras livskvalitet och först efter att ha misslyckats med andra mer traditionella terapier. Dessutom kan vi utföra CPB för sjukhuspatienter med eldfast smärta, trots frånvaron av data som indikerar att sådan behandling förkortar sjukhusets varaktighet.

Tips /Trick # 8: glöm inte riskerna.

som för alla procedurer bör patienterna informeras ordentligt och ge samtycke till proceduren. Procedurrisker inkluderar diarre, hypotoni, förstoppning, illamående, kräkningar och slöhet, som var och en vanligtvis är mild och övergående. Närvaron och svårighetsgraden av hypotoni kan lindras genom initial hydrering med 500 till 1000 mL normal saltlösning. Potentialen för ökad tarmfrekvens kan betraktas som en välkommen konsekvens hos patienter med bukspottkörtelcancer och tung narkotisk användning, som ofta klagar över förstoppning. Patienter kan också uppleva en övergående förvärring av smärta som vanligtvis kvarstår i flera timmar till högst två dagar. Detta tros vara relaterat till de akuta neurolytiska effekterna av alkoholinjektion. Injektionen av lokalbedövning, med alkohol, hjälper till att förbättra denna risk. Mer oroande är rapporterna om neurologiska komplikationer (svaghet i nedre extremiteter och/eller förlamning) som de senaste åren rapporterats efter EUS-guidad terapi. Även om det är sällsynt är den kliniska effekten betydande och patienterna bör vara medvetna om denna risk. En biverkning som sannolikt är begränsad till CPB, och inte CPN, är abscessbildning som förmodligen är resultatet av steroidadministration som potentiellt förvärras genom användning av syraundertryckande terapi som kan förändra den mikrobiella miljön. Som ett resultat administrerar vi intravenösa antibiotika vid tiden för celiacblock, men den bakteriedödande effekten av alkohol eliminerar behovet av antibiotika.