att göra det möjligt för patienter med Charcot-artropati att gå med en plantigradfot kan öka livskvaliteten och minska sjukligheten. Dela insikter från litteraturen samt kirurgisk erfarenhet, dessa författare diskuterar viktiga överväganden med olika fixeringsmetoder inklusive plätering, strålande, extern fixering och superkonstruktioner.

behandlingen av Charcot artropati har utvecklats signifikant sedan den första beskrivningen av detta försvagande tillstånd 1868.1 medan forskare ursprungligen drog slutsatsen att Charcot artropati berodde på tertiär syfilis, anser vi idag att diabetes är den vanligaste orsaken till Charcot.2

Charcot neuropati förekommer hos 7,5 procent av patienter med diabetes med högsta prevalens under femte och sjätte årtionden av livet.3 Det finns en uppenbar minskning av livskvaliteten som uppstår med betydande Charcot-deformitet samt en ökning av sjukligheten. Det finns en rapporterad 28 procent förekomst av amputation för patienter som uppvisar Charcot artropati och sekundär sårbildning.4 de vanligaste platserna för Charcot-deformitet är mellanfoten (50 procent), bakfoten (28 procent), fotleden (19 procent) och framfoten (3 procent).3

erkännande och diagnos av Charcot artropati är av yttersta vikt för att presentera patienter. Eichenholtz klassificerade först Charcot 1966 och beskrev utvecklingsstadier (i), koalescens (II) och rekonstruktion/återbetalning (III).2 steg i kännetecknas av osteopeni, fragmentering, ligamentisk slapphet, svullnad, erytem och gemensam subluxation/dislokation. Skyddad viktbärande, seriella röntgenbilder och nära uppföljning är grundpelarna för steg 0 och steg i Charcot. Minskad värme och erytem med radiografisk absorption och benfragmentfusion uppstår i steg II Charcot. När värme, svullnad och erytem är frånvarande tillsammans med konsolidering av den osseösa och/eller gemensamma deformiteten är patienten i steg III. medan man kan behandla steg II och III med avlastning och stagning, kan podiatrister överväga kirurgisk rekonstruktion i dessa steg.2-16 kirurgisk behandling kan bidra till att skapa en plantigrade fot, vilket ger begränsade osseösa framträdanden utsatta för sårbildning.Shibata och medarbetare utvidgade senare denna Charcot-klassificering till ett steg 0 eller prodromalt Stadium 1990.4 prodromalstadiet medför rodnad, svullnad och smärta som föregår radiografiska förändringar.

Låt oss därför granska de traditionella och framväxande kirurgiska teknikerna för behandling av Charcot artropati.

jämförelse av Pläteringsalternativen för Charcot-Foten

tillämpningen av plattor för fixering efter korrigering av midfoot Charcot arthropathy deformitet är inte ett nytt koncept utan snarare en som har utvecklats från standard ao-tekniker till en teknik som kallas broplätering. Broplätering är ett koncept där kirurgen sträcker fixering både proximalt och distalt till deformitetsstället med mindre drabbade bensegment för att uppnå bättre skruvfixering. En korrigerande arthrodesis sträcker sig till att inkludera intilliggande leder utanför skadans zon för att förbättra fixering och deformitetskorrigering samtidigt som man försöker förhindra ytterligare kollaps.

användningen av låsplattkonstruktioner har visat biomekanisk överlägsenhet i belastning till felfrekvens i jämförelse med traditionella pläteringsmetoder.8 dessa enheter skapar en fastvinkelanordning genom att fast fästa skruven på plattan. Pläteringsanordningar har fördelen att signifikant förbättra fixeringen i osteoporotiskt ben. Den fasta vinkelanordningen övervinner några av svårigheterna att applicera plattan plantärt. I teorin har den låsta plattan ekvivalent fixering till plantarkonstruktionen utan att kräva den extensile plantarexponering som behövs för den senare.17 med detta sagt är platsen för plätering fortfarande ett starkt debatterat ämne med Charcot reconstruction.

mediala och dorsomediala pläteringskonstruktioner har varit populära val för Charcot midfoot deformitet rekonstruktioner på grund av anatomiska överväganden och teknisk enkel placering. Mediala pläteringstekniker i närvaro av en allvarlig abduktionsdeformitet skulle vara till största nytta eftersom dessa tekniker kan ge stabilitet till flera tvärgående leder i mittfoten.18 Plattfixering på detta sätt är på spänningssidan av deformiteten. Plattfixering längs medialkolonnen möjliggör också skruvplacering för att korsa flera kortikor i tarsal-och metatarsalbenen, vilket förbättrar skruvköpet och den övergripande konstruktionsstabiliteten.18 konstruera styrka med medial plätering av den mediala kolonnen är alltid ett problem när man beslutar om att platta medialt eller plantarly.

i en studie från 2017 av Simons och kollegor undersökte författarna den biomekaniska styrkan hos en mellanfotsfusion med hjälp av en dorsomedial låsplatta och plantarlåsplatta i åtta matchade par kadaveriska Fötter.19 studien visade ingen signifikant skillnad mellan de två pläteringssystemen med avseende på styvhet och cykler till misslyckande.

Schon och kollegor populariserade begreppet plantarplätering 1998 som ett sätt att förbättra styrkan i midfootkonstruktionen och visade framgångsrik stabilisering med denna teknik hos 34 av 37 patienter som hade svår midfoot Charcot artropati och hade misslyckats konservativa och andra kirurgiska åtgärder.20 författare har beskrivit plantarplätering för korrigering av midfoot Charcot deformiteter som en teknik som ger överlägsen styrka genom att placera plattan längs spänningssidan av deformeringskrafterna som utövas vid artrodesstället.7,17,18,20 anställa plantar plätering, Garchar och kollegor visade tillförlitliga och reproducerbara arthrodesis resultat med en 96 procent facklig takt bland patienter som hade rekonstruktion av deras Lisfranc gemensamma på grund av Charcot artropati.21

vi skulle uppmuntra plantarplätering i närvaro av en rocker-bottom Charcot midfoot deformitet i nästan alla fall eftersom det gör ett exceptionellt jobb att ta itu med sagittalplan deformiteter vid naviculocuneiform metatarsal leder. Det är dock viktigt att notera att förlängning av artrodesen till att inkludera talonavikulärfogen och de återstående tarsalfogarna med denna teknik kan vara ganska utmanande. I fall där kirurgen måste korsa den talonavikulära leden kan det vara svårt att applicera någon platta plantarly på grund av calcaneus sustentaculum tali. Således kan man i denna situation använda en medial eller dorsomedial platta för att uppnå utmärkt fixering i talarhalsen.i en studie från 2017 undersökte Simons och kollegor den biomekaniska styrkan hos en mellanfotsfusion med hjälp av en dorsomedial låsplatta eller plantarlåsplatta i åtta matchade par kadaveriska Fötter.19 studien visade ingen signifikant skillnad mellan de två pläteringssystemen med avseende på styvhet och cykler till misslyckande. Det bör noteras att denna studie hade ett antal begränsningar, som inkluderar en liten provstorlek och oförmåga att reproducera beniga fackföreningar vid de avsedda artrodesställena, och som författarna uppgav, ”den nuvarande testuppsättningen var en grov förenkling av in-vivo-förhållanden.”Detta var den första studien i sitt slag för att jämföra biomekaniken för de två pläteringsteknikerna och ytterligare kliniska studier skulle vara nödvändiga innan de nådde en definitiv rekommendation för dorsomedial eller plantarpläteringstekniker.

trots dessa resultat är plantarpläteringsmetoden för stabilisering och fixering fortfarande gynnad i nästan alla situationer när det är möjligt att använda.19 att gynna plantar-metoden bygger på vår personliga erfarenhet, biomekaniska fördelar och från att bevittna långsiktiga misslyckade resultat hos patienter när de använder mediala/dorsomediala pläteringstekniker för att korrigera deformiteter.

vad du bör veta om strålande i Charcot-Foten

under de senaste två decennierna har strålande för Charcot-artropati blivit ett mycket vanligt kirurgiskt ingrepp. De första data som publicerades var från Rooney och kollegor, som rapporterade om användningen av axiell skruvfixering för Charcot artropati i 2002.22 denna studie har bara tre fall av midfoot Charcot arthrodesis och totalt sett visade att endast sex av 43 patienter hade en förlust av korrigering även om det fortfarande är oklart hur patienterna i de tre midfootfallen utfördes postoperativt. Grant och medarbetare delade resultaten av kompletterande strålning med extern fixering i en studie från 2009 som visade löfte med utmärkta resultat i diabetisk Charcot-lemmarbergning och patientfunktionella poäng.6

vanligtvis presenterad som ett alternativ till traditionell plätering, ger strålande för närvarande ett annat tillvägagångssätt för patienter med allvarligt deformerad fotstruktur och ett dåligt mjukvävnadshölje. Som med alla midfoot Charcot rekonstruktion, plantigrade justering med korrekt stabilisering av bågen och förmågan att ambulate är idealiska resultat.6,7

När man överväger ett Charcot-rekonstruktionsförfarande måste man ta hänsyn till deformitetens topp och de samtidiga procedurerna som kommer att vara inblandade. Även om strålning är avsedd att vara ett alternativ för svår mjukvävnadstäckning, skapar kirurgen vanligtvis ett snitt över plattpositionen för reduktion eller osteotomiplacering.7,9 därför ger patienter som kräver minimal eller ingen midtarsal reduktion utmärkta kandidater.

en annan potentiell komplikation som kan uppstå innebär behovet av borttagning av strålarna. I seniorförfattarens erfarenhet har balkar en tendens att antegrad eller retrograd. Författare har rapporterat specifika fall av retrogradering balkar genom den första metatarsal orsakar återkommande sår.6 avlägsnande av strålen resulterar i ett stort osseöst tomrum, vilket ökar svårigheten att erhålla en stabil konstruktion och ökar också sannolikheten för amputation. I 2017 rapporterade Ford och kollegor på 24 patienter som hade midfoot Charcot rekonstruktion med intramedullär strålning och fann att 60 procent krävde reoperation och 16 procent resulterade i amputation.23

man måste också ta hänsyn till strålningens styrka i jämförelse med traditionell plätering. En ny studie av Simonik och kollegor utvärderade icke-låsande plantarplattfixering kontra intramedullär strålande i kadaveriskt ben.24 författarna upptäckte att beaming kunde klara en större belastning före misslyckande, vilket författarna tillskrev den mer robusta designen av beaming. Några år tidigare fann påven och medarbetarna ingen skillnad i belastningen till misslyckande och i själva verket hade en plantarplatta en tendens att vara en styvare konstruktion.14 efter tidiga rapporter om hårdvarufel i strålande rekonstruktion undersökte Wiewiorski och kollegor användningen av fasta bultskruvar snarare än ett kanylerat system hos patienter.25 denna studie följde åtta patienter med midfoot Charcot i 27 månader och fann bara en hårdvarukomplikation, som forskarna ytterligare tillskrivit lossning snarare än hårdvarufel.

vägning av för-och nackdelar med extern fixering i Charcot

kirurger har historiskt haft anmärkningsvärd framgång med extern fixering vid deformitetskorrigering och benläkning av lemmar som annars skulle ha lämnats med en försvagande deformitet eller amputerats. Med tanke på denna framgång är det ingen tvekan om hur extern fixering hittade sin väg in i behandlingen av Charcot neuroartropati.

1996 beskrev Sticha och kollegor först användningen av extern fixering för Charcot-foten och rapporterade om användningen av Kirschner-ledningar och tre Pennig Minifixator (Orthofix) ensidiga externa fixatorer för midfoot-artrodes hos patienter med kronisk Charcot-deformitet.26 Det var i början av 2000-talet som läkare började undersöka användningen av statiska, hybrid-och Ilizarov externa fixeringsanordningar för dislokation och deformiteter i samband med Charcot. Många av dessa forskare sammanfattade att denna minimalt invasiva teknik hade de extra kirurgiska fördelarna med att bevara fotens längd, begränsa neuromuskulär kompromiss och möjliggöra partiell viktbärande.10

i allmänhet inkluderar dokumenterade indikationer för användning av extern fixering icke-fackföreningar, malunioner, stora mjukvävnads-eller osseösa defekter, sårläkande komplikationer, osteomyelit, internt fixeringsfel och instabila och/eller icke-stagbara Charcot-deformiteter.15 på senare tid har forskare rapporterat att extern fixering ensam kan vara ett livskraftigt behandlingsalternativ för patienter i den akuta fasen av Charcot neuroartropati. I Eichenholtz steg 1 Charcot midfoot deformiteter rekommenderar Panagakos och kollegor användningen av extern fixering tills de bekräftar sammanslagningen av benstrukturer kliniskt och radiografiskt. Under den akuta fasen blir osseösa strukturer hyperemiska och mjuka, vilket gör det svårt att uppnå adekvat fixering med intern fixering.13

kirurger kan också utföra artrodes med extern fixering. Extern fixering möjliggör mikromotion att ske genom den önskade fusionsstället. Vissa forskare har rapporterat att denna mikromotion kan vara fördelaktig vid fixering av patienter med Charcot men få av dessa fall dokumenteras i litteraturen.13,27 enligt vår erfarenhet riskerar användningen av extern fixering ensam överskott av mikromotion. Överskottet av mikromotionen vid fusionsstället leder slutligen till en ökad förekomst av nonunion, malunion och slutligen misslyckande.
extern fixering kommer med ytterligare patientrisker som stiftplatsinfektion, halvstiftlösning, trådbrott och brist på patientacceptans med den yttre ramen. Den vanligaste komplikationen i samband med extern fixering är stiftvägsinfektion, som enligt uppgift är så hög som 60 procent.28,29 därför är lämplig vård av externa fixeringsstiftplatser och nära repetitiv uppföljning avgörande för post-op-hantering.16 många forskare har också rapporterat depression och destruktiva beteenden som ”Burrage” för att associeras med extern fixeringsanvändning.16

enligt den primära författarens åsikt, med tanke på de höga komplikationsgraden och de långsiktiga riskerna för misslyckande, är procedurval för Charcot neuroartropati deformiteter kritisk. Vi rekommenderar endast användning av extern fixering ensam i den mycket utvalda patientpopulationen i den tidiga akuta fasen eller om / när patienten inte är en kandidat för intern fixering. När man överväger behandlingsalternativ för kronisk deformitet bör kirurgen överväga ytterligare tillskott av intern fixering med extern fixering för att förbättra osseös stabilitet, vilket skapar en superkonstruktion.

Nyckelpärlor om effektiv användning av Superkonstruktioner

acceptansen och indoktrineringen av superkonstruktionsprinciperna har lett till övergivandet av konventionell icke-låsande plattfixering och isolerad extern fixering för Charcot midfoot deformiteter.30 år 2009 introducerade Sammarco begreppet ”superkonstruktion” och gav fyra grundläggande principer för återuppbyggnad.17

1) Fusion måste sträcka sig bortom destruktionspunkten för att få tillräcklig fixering.
2) Benresektion kan krävas för att förkorta och minska deformiteten.
3) Använd den starkaste fixeringstekniken eller teknikerna.
4) Applicera fixeringsanordningen på ett sådant sätt för att maximera dess funktion.16,30

med förbättring av hårdvara och tekniker har detta koncept blivit ett tilltalande tillvägagångssätt för Charcot-foten. Medan resultatbaserad forskning saknas inom området superkonstruktioner, är principerna lovande. I seniorförfattarens erfarenhet, när man tillämpar plantarplätering med superkonstruktionsprinciperna, ger den den mest varaktiga fixeringen vid midfoot Charcot artropati. Med det sagt har ytterligare extern fixering och / eller strålning sina tillämpningar i vissa patientpopulationer.

relevanta fallstudier i Charcot-rekonstruktion

fallstudie 1. En 65-årig kvinna presenterade för en andra åsikt för smärtsam vänster midfoot Charcot. Hon hade en tidigare sjukdomshistoria av typ 2-diabetes, sura uppstötningar, astma, fibromyalgi, hypertoni, neuropati, stroke och hypotyreos.

patienten hade en gastrocnemius-recession följt av öppen reduktion och intern fixering med en sexhåls plantarplatta och en kombination av 3,5 mm och 4,5 mm skruvar. Vi korrigerade vippbotten deformitet och vid 15 månader efter op, patienten ambulerade i en Arizona stag med en stabil plantigrade fot.

fallstudie 2. En 60-årig kvinna presenteras med en smärtsam vänster midfoot sår sekundär till Charcot artropati. Hon hade en tidigare sjukdomshistoria av typ 1-diabetes, sura uppstötningar, astma, bronkit, gikt, hjärtsjukdomar, högt blodtryck, njursjukdom, neuropati och hypotyreos.

för att minska patientens deformitet utförde vi en gastrocnemius-recession och minskade naviculocuneiform-leden. Genom att återskapa Mearys vinkel kunde vi minska vippans bottendeformitet och uppnå en plantigrad fot. Vi fixerade därefter foten med en plantplacerad platta, 3,5 mm skruvar, en enda 6,5 mm kanylerad axiell skruv och en statisk cirkulär extern fixator. Vi tog bort den externa fixatorn 10 veckor senare och patienten hade en stabil plantigradfot. Vid hennes 10-månaders uppföljning var hon ambulerande i en Arizona-stag.

Sammanfattningsvis

alla ovannämnda fixeringstekniker har publicerat framgång och misslyckanden eftersom misslyckande är en inneboende risk för diabetiker/neuropatisk population. Genom både forskning och personlig erfarenhet har vi gjort följande slutsatser:

1) de allvarligaste deformiteterna kräver en superkonstruktion.
2) Plantarplätering är den mest stabila och effektiva långsiktiga interna fixeringen för denna patientpopulation.
3) tröskeln för kirurgisk rekonstruktion av dessa patienter bör vara lägre.

livskvaliteten för patienter med icke-plantigrade Charcot artropati är låg och sjukligheten är hög. Vid misslyckande minskar livskvaliteten inte men genom att försöka rekonstruera har patienten en chans till förbättrad livskvalitet genom att kunna gå med en plantigrad, icke-sårande fot.

dr. Grady är chef för Podiatric Residencies vid Advocate Christ Medical Center och Advocate Children ’ s Hospital i Illinois. Han är adjungerad Professor i biomekanik och kirurgi vid Dr. William M. Scholl College of Podiatric Medicine vid Rosalind Franklin University. Dr. Grady är chef för Foot and Ankle Institute of Illinois och chef för Foot and Ankle Institute for Research (FAIR).

Dr. Burdi är ett första år podiatrisk kirurgisk bosatt vid Advocate Christ Medical Center och Advocate Children ’ s Hospital i Illinois.

Dr. Kunz är en första året podiatrisk kirurgi bosatt vid Advocate Christ Medical Center i Illinois.

dr. Schumann är en första år podiatrisk kirurgisk bosatt vid Advocate Christ Medical Center och Advocate Children ’ s Hospital i Illinois.

dr Smolinski är en första året podiatrisk kirurgi bosatt vid Advocate Christ Medical Center i Illinois.

1. Charcot JM. . Arch Physiol Norm Pathol. 1868;1:161–178.
2. Rosenbaum a, DiPreta J. klassificeringar i korthet: Eichenholtz klassificering av Charcot artropati. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473 (3): 1168-71.
3. LaFontaine J, Lavery L, Jude E. nuvarande begrepp för Charcot fot hos diabetespatienter. Fot. 2016; 26:7–14.
4. Shibata T, Tada K, Hashizime C. resultaten av arthrodesis av fotleden för leprotisk neuroartropati. J Ben Gemensamma Surg Am. 1990; 72(5):749–56.
5. Grady J, Trotter K. erbjuder superkonstruktioner mer biomekaniskt ljudfixeringsprinciper för Charcot? Podiatry Idag. 2016; 29(1):22–28.
6. Grant W, Garcia-Lavin S, Sabo R, Tam H, Jerlin E. En retrospektiv analys av 50 på varandra följande Charcot diabetiska räddningsrekonstruktioner. J Fot Fotled Surg. 2009; 48 (1): 30-38.
7. Grant W, Garcia-Lavin S, Sabo R. strålande kolumnerna för Charcot diabetisk fotrekonstruktion: en retrospektiv analys. J Fot Fotled Surg. 2011; 50 (2): 182-189.
8. Jastifer JR. aktuell granskning: låsplatta teknik i fot och fotled kirurgi. Fot Fotled Int. 2014;35(5):512–518.
9. Jones C. strålande för Charcot fot rekonstruktion. Fot Fotled Int. 2015; 36(7):853-859.
10. Lamm BM, Paley D. Charcot neuroartropati av foten och fotleden. I: Rozbruch SR, Ilizarov S (Red): lem Förlängning och rekonstruktion kirurgi. Informa Healthcare, London, 2007, s.221-32.
11. Liu G. är extern fixering överutnyttjad vid hantering av Charcot i diabetisk fot? Podiatry Idag. 2008; 21(2):23-30.
12. Ogut T, Yontar NS. Kirurgiska behandlingsalternativ för diabetisk Charcot bakfot och fotledsdeformitet. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34 (1):53-67.
13. Panagakos P, Ullom N, Boc SF. Bärgning artrodes för Charcot artropati. Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29 (1): 115-135.
14. Påven E, Takemoto R, Kummer F, Mroczek K. Midfoot fusion: en biomekanisk jämförelse av plantarplantering mot intramedullära skruvar. Fot Fotled Int. 2013; 34(3):409-413.
15. Ramanujam CL, Facaros Z, Zgonis T. extern fixering för kirurgisk avlastning av diabetisk mjukvävnadsrekonstruktion. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28 (1): 211-16.
16. Ramanujam CL, Zgonis T. En översikt över interna och externa fixeringsmetoder för diabetisk Charcotfot och fotled. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34 (1):25-31.
17. Sammarco VJ. Superkonstruktioner vid behandling av Charcot fotdeformitet: plantarplätering, låst plätering och axiell skruvfixering. Fot Fotled Clin. 2009;14(3):393–407.
18. Stapleton JJ, Zgonis T. kirurgisk rekonstruktion av diabetisk charcotfot: intern, extern eller kombinerad? Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29 (3):425-433.
19. Simons P, Sommerer T, Zderic I, et al. Biomekanisk undersökning av två pläteringssystem för medial kolonnfusion i foten. PLOS One. 2017; 12 (2): e0172563.
20. Schon LC, Easley mig, Weinfeld SB. Charcot neuroartropati av foten och fotleden. Clin Orthop. 1998; 349:116–31.
21. Garchar D, DiDomenico LA, Klaue K. rekonstruktion av Lisfranc gemensamma dislokationer sekundära till Charcot neuroartropati med hjälp av en plantarplatta. J Fot Fotled Surg. 2013; 52 (3): 295-7.
22. Rooney J, Hutabarat S, Grujic L, Hansen S. kirurgisk rekonstruktion av den neuropatiska foten. Fot. 2002; 12(2):213–23.
23. Ford S, Cohen B, Hodges Davis W, Jones C. kliniska resultat och komplikationer av midfoot Charcot rekonstruktion med intramedullär strålande. Fot Fotled Int. 2018; epub oktober. 4.
24. Simonik M, Wilczek J, LaPorta G, villig R. biomekanisk jämförelse av intramedullära strålande och plantarpläteringsmetoder för att stabilisera fotens medialkolonn: en in vitro-studie. J Fot Fotled Surg. 2018; 57 (6):1073-1079.
25. Wiewiorski M, Yasui T, Miska M, Frigg A, Valderrabano V. fast bultfixering av medialkolonnen i Charcot midfoot artropati. J Fot Fotled Surg. 2013; 52 (1): 88-94.
26. Sticha RS, Frascone ST, Wertheimer SJ. Större artrodes hos patienter med neuropatisk artropati. J Fot Fotled Surg. 1996; 35 (6):560-604.
27. Wang JC. Användning av extern fixering vid rekonstruktion av Charcot fot och fotled. Clin Podiatr Med Surg. 2003; 20 (1): 97-117.
28. De Bastini G, Apley AG, Goldberg A. Orthofix extern fixering i Trauma och ortopedi. Springer-Verlag, New York, 2000, s. 97.
29. Sayner LR, Rosenblum Bl. Extern fixering för Charcot fotrekonstruktion. Curr Surg. 2005; 62 (6):618-623.
30. Brandao RA, Weber JS, Larson D, et al. Nya fixeringsmetoder för behandling av diabetisk fot: strålande, extern fixering och därefter. Clin Podiatr Med Surg. 2018; 35 (1): 63-76.