efter en försenad diagnos av Charcot-fot kan läkare vända sig till operation för att rädda lemmen även om det finns debatter kring tidpunkten för operationen. I en grundlig genomgång av litteraturen granskar denna författare effekterna av Eichenholtz-iscensättning vid behandlingsinterventioner och väger för-och nackdelar med artrodes-och exostektomiprocedurer.

det ultimata målet vid behandling av en Charcot-fot är underhåll av en stabil plantigradfot, som lätt kan Skodas, vilket minimerar risken för callus, sårbildning, infektion och amputation. Guldstandarden för behandling förblir immobilisering i en total kontaktgjutning (TCC).1-4 med tanke på att diagnosen av en Charcot-fot ofta försenas, utvecklas styva fotdeformiteter, vilket ökar risken för större amputation av nedre extremiteter med 15-40 gånger och får podiatriska kirurger att överväga kirurgiskt ingripande för lemmarbergning.5-19

den korrekta tidpunkten för kirurgisk ingrepp, speciellt det optimala Eichenholtz-steget där kirurgisk ingrepp sker, är fortfarande kontroversiell. Kirurgi under den akuta fasen av Charcot har historiskt varit en relativ kontraindikation. Det finns en brist på litteratur om kirurgisk ingrepp för steg 0 Charcot.7,20 det är bäst att behandla patienter som diagnostiserats i steg 0 med gjuten immobilisering med eller utan viktbärande begränsningar. Majoriteten av litteraturen som involverar kirurgisk behandling av akut Charcot involverar resultat av procedurer som utförs i steg 1 när någon form av osseös kollaps redan har inträffat.3,14,21-23

oron med kirurgi på en akut Charcot fot ligger med de potentiella komplikationer (sårläkning komplikationer och infektion) som kan uppstå från drift på en ödematös lem.2,4,7,10,14,21,24-26 det primära problemet är dock med benets kvalitet. Eftersom benet genomgår en patogen process av osteoklastisk resorption och fragmentering, finns det oro över dess förmåga att upprätthålla optimal fixeringsköp. Detta kan leda till komplikationer som hårdvarufel, pseudartros, försenad union eller icke-union.4,7,21,25

vilka studier säger om kirurgiska resultat
Shibata och kollegor rapporterade om fyra patienter som hade fotled artrodes på grund av akut fotled Charcot sekundär till spetälska.20 de använde intramedullära naglar, Kirschner-ledningar och häftklamrar för fixering på grund av benets dåliga kvalitet. Den genomsnittliga patientåldern var 48 år och den genomsnittliga uppföljningstiden var 61 månader. Fullständig artrodes inträffade hos alla patienter i genomsnitt sex månader. Två patienter utvecklade ett övergående sår. Författarna ansåg att om plantigrade weightbearing var möjligt i ett tidigt skede, stärkande eller immobilisering var allt som var nödvändigt för behandling. Författarna kände upprepad infektion och djupa sår i fotleden eller framfoten är de enda indikationerna för kirurgisk ingrepp.20

Myerson och medarbetare rapporterade om nio patienter med Steg 1 Charcot-fot som hade kirurgisk ingrepp.23 Den genomsnittliga varaktigheten av postoperativ immobilisering var fem månader med de initiala åtta till 10 veckorna av icke-viktbärande följt av viktbärande som tolereras. Åtta (88,9 procent) patienter hade en stabil plantigradfot 28 månader efter operationen. Författare rapporterade inga komplikationer. Författarna utförde endast kirurgi hos patienter med svår, instabil och reducerbar deformitet. Författarna kände att kirurgi är kontraindicerat om röntgenbilder avslöjade benresorption eller fragmentering på grund av oro över bristen på adekvat benlager för säkert köp av intern fixering.

Armstrong och kollegor rapporterade om 14 patienter med akut Charcot som hade kirurgisk ingrepp (nio exostektomier, fem artrodesprocedurer).13 kirurgi inträffade först efter att patienterna nått steg 3 och endast om de hade en deformitet som hade potential att leda till sårbildning. Patienter som hade ett artrodesprocedur hade signifikant längre tider av postoperativ gjuten immobilisering och återvände till skoutrustning jämfört med patienter som hade en exostektomi eller hade en tidig diagnos och konservativ hantering. Den enda komplikationen som författarna rapporterade var en patient som utvecklade pseudartros hos fotleden efter ett försök till artrodes. Denna patient hade därefter konservativ behandling med en fotledsortos.

Simon och kollegor skrev artikeln mest citerade för att förespråka tidigt kirurgiskt ingripande i hanteringen av akut Charcot.21 fjorton patienter med diabetes och steg 1 Charcot valdes för tidig kirurgisk ingrepp av olika skäl. Dessa skäl inkluderade ett eller flera av följande: oro för potentiella komplikationer om en fotdeformitet utvecklades; behovet av en njurtransplantation och effekten av detta på gjutning; och de funktionella och yrkesmässiga svårigheterna i samband med långvarig immobilisering med konservativ behandling. Studieförfattarna utförde en artrodes för alla patienter och instruerade dem att förbli icke-bärande tills radiografiska bevis på konsolidering var synliga. De övergick sedan patienter till assisterad viktbärande i ett kort bengjutet i genomsnitt 10 3,3 veckor, vilket följdes av oassisterad viktbärande i ett kort bengjutet i genomsnitt 15 8,8 veckor. Uppföljningstiden var 41 månader. Den genomsnittliga tiden för att återgå till normal sko redskap var 27 kcal 14,4 veckor. Studieförfattarna rapporterade inga komplikationer.

trots oro med den förlängda immobiliseringstiden associerad med konservativ hantering av akut Charcot som en av anledningarna till att välja kirurgisk ingrepp var den genomsnittliga återgången till skoutrustningstiden efter kirurgisk ingrepp i studien 27 veckor.21 Detta skiljer sig inte signifikant från de 26 veckor som Armstrong och kollegor rapporterade för konservativ behandling av akut Charcot.13 man bör endast utföra kirurgi i steg 0 och steg 1 Charcot om det finns infektion, oro för hudnedbrytning, svår dislokation eller instabilitet, eller om konservativ behandling inte har lyckats få en stabil plantigrad fot.2-4,7,9,10,14,25
när man ska utföra Arthrodesis för Charcot
Eichenholtz steg 2 är enligt uppgift det optimala steget för öppen reduktion och intern fixering, eller arthrodesis som någon nuvarande deformitet är ofta fortfarande reducerbar.16 den nuvarande trenden är realignment arthrodesis med hjälp av” superconstruct ” – konceptet som Sammarco beskrev.27 de fyra principerna för en ”superkonstruktion” är: 1) osseös resektion för deformitetskorrigering och minskning av spänningen på mjukvävnadshöljet; 2) artrodes som sträcker sig bortom de drabbade lederna; 3) användning av hårdvara som anses vara den starkaste som mjukvävnaderna tillåter; och 4) användning av denna hårdvara i en ny position som maximerar mekanisk funktion.27

indikationer för artrodes som använder en” superkonstruktion ” är en grovt instabil fot, återkommande sårbildning, misslyckad konservativ behandling eller tidigare misslyckande av kirurgisk behandling bestående av en exostektomi. Early och Hansen rapporterade om kirurgisk rekonstruktion hos 10 patienter med midfoot Charcot och återkommande sårbildning.28 uppföljningstiden var 28 månader. Större komplikationer inkluderade osteomyelit som krävde amputation under knäet (BKA) (två patienter) och död i den omedelbara postoperativa perioden sekundärt till hjärtinfarkt.1 de återstående sju patienterna läkte med mindre komplikationer som inträffade hos fyra patienter (sårförlust hos tre patienter och ett hårdvarufel utan förlust av korrigering).1,28

de primära nackdelarna med omjustering av artrodes är de längre operativa tiderna; den större potentialen för hårdvarurelaterade komplikationer; den större potentialen för försenade fackföreningar, icke-fackföreningar och pseudartros; infektion; och långvariga begränsningar av viktbärande. De vanligaste rapporterade komplikationerna är hårdvarufel eller migration, icke-union, infektion, sårdehiscens, osteomyelit och återkommande sårbildning. Forskare har också rapporterat stora komplikationer som består av fortsatt fraktur och deformitet, osteonekros, djup venös trombos och större amputation av nedre extremiteter.27,29-34

vad du bör veta om Exostektomiproceduren
när patienter har nått steg 3 Charcot kan öppen reduktion och intern fixering eller artrodesis vara svårare på grund av mängden ben som man kan behöva resektera för att möjliggöra deformitetskorrigering. Författare har rekommenderat exostektomi / ostektomi för detta stadium eftersom dessa procedurer kräver minimal dissektion och resulterar i avlägsnande av de osseösa framträdandena som kan orsaka sårbildning.13,16

man kan utföra denna procedur med hjälp av ett direkt eller indirekt tillvägagångssätt. I ett direkt tillvägagångssätt sker benresektion direkt genom sårbildning. Ett indirekt tillvägagångssätt innebär att man gör ett snitt på den mediala eller laterala aspekten av foten ovanför och intill sårpunkten. Då skulle man använda en osteotom eller sagittal såg för att resektera den osseösa framträdande. Fördelarna med ett indirekt tillvägagångssätt är undvikande av ett plantar snitt och minskad risk för kontaminering eftersom kirurger inte resekterar ben direkt genom sårbildning.36 rapporterade komplikationer efter exostektomi är: försenad läkning, ett icke-helande sår, instabilitet och behov av att konvertera till en artrodes, hud/mjukvävnadsinfektion, osteomyelit och amputation.35-40

svårigheten med exostektomi ligger i att säkerställa att man resekterar en tillräcklig mängd ben för att minimera risken för återkommande sårbildning samtidigt som man undviker överdriven resektion, vilket potentiellt kan destabilisera foten.36,37 det finns för närvarande inget allmänt accepterat protokoll för att kvantifiera hur mycket ben som ska resekteras. Wieman och kollegor beskriver en metod där man utför osseös resektion på ett sådant sätt att ”återskapa” fotens båge.34 De betonar en krökt inställning till osseös resektion, som sträcker sig från den underlägsna aspekten av den första metatarsalen till den underlägsna aspekten av calcaneus och ungefär en tredjedel överlägset in i fotbågen.

Wieman och kollegor rapporterade resultaten av denna teknik hos 40 patienter (54 diabetiska midfotsår).34 Den genomsnittliga patientåldern var 60 år, den genomsnittliga varaktigheten av sårbildning var 212 dagar och den genomsnittliga uppföljningstiden var 38 månader. Kirurger använde ett indirekt tillvägagångssätt i alla fall. Mindre komplikationer bestod av såravfall (en patient) och återkommande sårbildning (två patienter). Totalt 29 amputationer inträffade sekundärt till kombinerad infektion och perifer kärlsjukdom. De 25 återstående såren tog i genomsnitt 129 dagar att läka.

Brodsky och Rouse rapporterade om 12 patienter (åtta plantar mediala sår och fyra plantar laterala sår) som hade en exostektomi med indirekt tillvägagångssätt.35 Den genomsnittliga patientåldern var 56 och uppföljningstiden var 25 månader. Nio (75 procent) patienter fortsatte med framgångsrik läkning av sina sår. Komplikationer bestod av serös dränering (fyra), fördröjd läkning (tre) och ett återkommande sår. Två patienter dog av komplikationer som inte var relaterade till foten. En patient med ett återkommande sår krävde en Syme-amputation, som författarna ansåg berodde på plantarhudens svaga natur sekundärt till de fyra tidigare utförda procedurerna, inklusive ett hudtransplantat med delad tjocklek till plantarfoten.

Myerson och kollegor rapporterade om 12 patienter som hade en exostektomi.39 åtta av patienterna förblev med en stabil fot fri från sårbildning vid 32 månader postoperativt. Rapporterade komplikationer var tre omvandlingar till artrodes (två sekundära till instabilitet) och en amputation sekundär till infektion vid tre månader postoperativt.Catanzariti och kollegor rapporterade om 20 patienter (27 sår i mellanfoten) som hade en ostektomi.38 kirurger använde ett direkt tillvägagångssätt för 21 sår (13 mediala, åtta laterala) och ett indirekt tillvägagångssätt för sex sår (fem mediala, en laterala). Tolv (60 procent) patienter hade framgångsrik läkning av deras sårbildning. Komplikationer bestod av en mellanfotsinstabilitet, en bakfot/fotled Charcot, en återkommande sår som kräver medial plantarartärklafftäckning, en mjukvävnadsinfektion, osteomyelit hos två patienter, ett icke-helande sår och en BKA. Komplikationer uppstod oftare med plantar laterala sår. Den enda komplikationen som uppstod med en plantar medial sårbildning var den BKA.

Laurinaviciene och medarbetare fann också en högre förekomst av komplikationer relaterade till plantar lateral midfoot sår efter en exostektomi.36 i sin studie av 20 patienter med 27 sår (18 mediala och nio laterala) med en genomsnittlig uppföljningstid på 22 månader fortsatte 17 mediala sår att slutföra läkning jämfört med tre laterala sår.

Rosenblum och medarbetare rapporterade om 31 patienter (32 sår) som hade en exostektomi.37 Den genomsnittliga patientåldern var 51 år. Den genomsnittliga varaktigheten av sårbildning var 13 månader. Ulcerationsdjupet varierade från ytligt till djupt men inte probing till ben och probing till ben. Kirurger ellipserade sår < 3 cm i diameter och utförde primär stängning. Kirurger ellipserade sår >3 cm i diameter och stängde dem med en lokal fasciokutan flik över en flexor digitorum brevis muskelflik. Uppföljningstiden var 21 månader. Tjugo sår förblev läkt. Elva sår hade efterföljande sårförlust och återfall, vilket författarna tillskrev otillräcklig benresektion.

vad ska man diskutera med patienten om Charcot-kirurgi
när det gäller övervägande av kirurgisk ingrepp hos en patient med Charcot-fot, bör det finnas en öppen diskussion om de potentiella komplikationerna. Man bör diskutera följande punkter med varje patient.

• potentialen för postoperativ infektion och komplikationer i hud, mjukvävnad och benläkning är hög.
• försök till lem bärgning och rekonstruktion kommer att ta ett minimum engagemang från patienten av 12 månaders postoperativ återhämtning, vilket kommer att omfatta en betydande del av tiden då viktbärande begränsningar kommer att vara på plats.
• framtida kirurgiska ingrepp kan krävas och potentialen för större amputation i nedre extremiteten fortsätter att existera.

om patienten inte önskar försök att rädda benen, är partiell amputation av foten för att utrota deformitetsområdet ett alternativ. Detta skulle kräva minst sex till 12 veckor av någon form av viktbärande begränsning. Efter kirurgisk ingrepp måste det finnas strikt efterlevnad av en livslång rutin som ägnas åt hygien i nedre extremiteter, fotvård och användning av korrekt ortotik, skoutrustning och stagning. En primär BKA är också ett alternativ.

den behandlande läkaren bör involvera patientens familj och stödnätverk i dessa diskussioner så att de är medvetna om vad behandlingen innebär. Man bör också diskutera tillgängligheten i patientens hem för användning av rullstol, rullator, kryckor etc. Behöver patienten använda några trappor? Är alla områden där patienten måste gå tillgängliga? En konsultation till sjukgymnastik kan vara fördelaktigt att ha patienter utbildade i korrekt användning av ambulation hjälpmedel för att bibehålla sina viktbärande begränsningar på ett säkert sätt.

överväg också att kräva en kort period av postoperativ sjukhusvistelse för att säkerställa patientsäkerhet, minimera komplikationer i den akuta postoperativa återhämtningsfasen och förstärka lämpliga sätt för patienter att säkert behålla sina viktbärande begränsningar. Man bör också utbilda patienten och familjen om hur de ska behålla sig vid urladdning till hemmet och hjälpa till att diskutera antitrombotisk profylaxanvändning vid behov hos dessa patienter.

dr. Schade är en stipendiat av American College of Foot and Ankle Surgeons och American College of Foot and Ankle Orthopedics and Medicine.
De åsikter som uttrycks är författarens och återspeglar inte den officiella politiken för Department of the Army, Department of Defense eller den amerikanska regeringen.

1. Pinzur MS, Shields N, Trepman E, Dawson P, Evans A. Nuvarande övningsmönster vid behandling av Charcot fot. Fot Fotled Int. 2000;21(11):916-20.

2. Pinzur M. kirurgisk kontra tillmötesgående behandling för Charcot artropati i mellanfoten. Fot Fotled Int. 2004;25(8):545-9.

3. Mittlmeier T, Klaue K, Haar P, Beck M. bör man överväga primär kirurgisk rekonstruktion i charcot artropati av fötterna? Clin Orthop Relat Res. 2010; 468 (4):1002-11.

4. Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong GD, Boulton AJ, Edmonds M, Van GH, Hartemann A, spel F, Jeffcoate W, Jirkovska A, Jude E, Morbach S, Morrison WB, Pinzur M, Pitocco D, Sanders L, Wukich DK, Uccioli L. Charcot foten i diabetes. Diabetes Vård. 2011;34(9):2123-9.

5. Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons GW, HABERSHAW GM. Charcots sjukdom hos diabetespatienter. Korrekt diagnos kan förhindra progressiv deformitet. Postgrad Med. 1991;89(4):163-9.

6. Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. Charcot-foten i diabetes: sex viktiga punkter. Am Fam Läkare. 1998;57(11):2705-10.

7. Sinacore DR, Withrington NC. Erkännande och hantering av akuta neuropatiska (Charcot) artropatier i foten och fotleden. J Orthop Sport Phys Ther. 1999;29(12):736-46.

8. Sommer TC, Lee TH. Charcot fot: det diagnostiska dilemmaet. Am Fam Läkare. 2001; 64(9):1591-8.

9. Yu gv, Hudson JR. utvärdering och behandling av steg 0 Charcots neuroartropati av foten och fotleden. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(4):210-20.

10. Lee L, Blume PA, Sumpio B. Charcot ledsjukdom i diabetes mellitus. Ann Vasc Surg. 2003; 17 (5):571-80.

11. Chantelau E. Farorna med förhalning: effekter av tidig vs försenad upptäckt och behandling av begynnande Charcot-fraktur. Diabet Med. 2005;22(12):1707-12.

12. Schoots IG, Slim FJ, Busch-Westbroek TE, Maas M. Neuro-osteoartropati hos fotradiologen: vän eller fiende? Semin Musculoskelet Radiol. 2010;14(3):365-76.

13. GD Armstrong, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. Den naturliga historien om akut Charcots artropati i en diabetisk fotspecialklinik. Diabet Med. 1997;14(5):357-63.

14. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE, Peltonen J, Oksala H, Lahtela J. Charcot artropati av diabetisk fot. Aktuella begrepp och granskning av 36 fall. Scand J Surg. 2002; 91 (2): 195-201.

15. Foltz KD, Fallat LM, Schwartz S. användbarhet av ett kort bedömningsbatteri för tidig upptäckt av Charcot-fotdeformitet hos patienter med diabetes. J Fot Fotled Surg. 2004; 43 (2): 87-92.

16. Sella EJ, Barrette C. Staging av Charcot neuroartropati längs den mediala kolonnen av foten i diabetespatienten. J Fot Fotled Surg. 1999; 38 (1): 34-40.

17. Shah MK, Hugghins SY. Charcots gemensamma: en förbisedd diagnos. J La State Med Soc. 2002; 154(5):246-50; diskussion 250.

18. Wukich DK, Sung W, Wipf SA, GD Armstrong. Konsekvenserna av självbelåtenhet: hantera effekterna av okända Charcot-Fötter. Diabet Med. 2011;28(2):195-8.

19. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Osteopeni, neurologisk dysfunktion och utveckling av Charcot neuroartropati. Diabetes Vård. 1995;18(1):34-8.

20. Shibata T, Tada K, Hashizume C. resultaten av arthrodesis av fotleden för leprotisk neuroartropati. J Ben Gemensamma Surg Am. 1990;72(5):749-56.

21. Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL, Santner TJ, Denniston NL. Arthrodesis som ett tidigt alternativ till icke-operativ hantering av charcot artropati av diabetisk fot. J Ben Gemensamma Surg Am. 2000; 82-A (7): 939-50.

22. Pinzur MS, Lio T, Posner M. behandling av Eichenholtz steg i Charcot fotartropati med en viktbärande Total kontaktgjutning. Fot Fotled Int. 2006;27(5):324-9.

23. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, kort KW. Hantering av diabetisk neuroartropati i mitten av foten. Fot Fotled Int. 1994;15(5):233-41.

24. Wiewiorski M, Yasui T, Miska M, Frigg A, Valderrabano V. Fast bultfixering av medialkolonnen i charcot midfoot artropati. J Fot Fotled Surg. 2013; 52 (1): 88-94.

25. Ulbrecht JS, Wukich DK. Charcot-foten: medicinsk och kirurgisk terapi. Curr Diab Rep. 2008; 8 (6):444-51.

26. Trepman E, Nihal a, Pinzur MS. aktuella ämnen granskning: Charcot neuroartropati av foten och fotleden. Fot Fotled Int. 2005;26(1):46-63.

27. Wu T, Chen PY, Chen CH, Wang CL. Doppler spektrumanalys: ett potentiellt användbart diagnostiskt verktyg för planering av behandling av patienter med Charcot artropati i foten? J Ben Gemensamma Surg Br. 2012;94(3):344-7.

28. Sammarco VJ. Superkonstruktioner vid behandling av charcot fotdeformitet: plantarplätering, låst plätering och axiell skruvfixering. Fot Fotled Clin. 2009; 14(3):393-407.

29. Tidig JS, Hansen ST. kirurgisk rekonstruktion av diabetisk fot: en räddningsmetod för midfoot kollaps. Fot Fotled Int. 1996; 17(6):325-30.

30. Assal M, Stern R. Omjustering och utökad fusion med användning av en medial kolonnskruv för mellanfotsdeformiteter sekundära till diabetisk neuropati. J Ben Gemensamma Surg Am. 2009; 91(4):812-20.

31. Grant WP, Garcia-Lavin SE, Sabo RT, Tam HS, Jerlin E. En retrospektiv analys av 50 på varandra följande Charcot diabetic salvage rekonstruktioner. J Fot Fotled Surg. 2009; 48 (1): 30-8.

32. Grant WP, Garcia-Lavin S, Sabo R. stråla kolumnerna för Charcot diabetisk fotrekonstruktion: en retrospektiv analys. J Fot Fotled Surg. 2011; 50 (2): 182-9.

33. Wiewiorski M, Valderrabano V. intramedullär fixering av fotens medialkolonn med en fast bult i Charcot midfoot artropati: en fallrapport. J Fot Fotled Surg. 2012; 51 (3): 379-81.

34. Cullen BD, Weinraub GM, Van Gompel G. Tidiga resultat med användning av midfoot fusion bolt i charcot artropati. J Fot Fotled Surg. 2013; 52 (2): 235-8.

35. Wieman TJ, Griffiths GD, Polk HC Jr. hantering av diabetiska midfotsår. Ann Surg. 1992; 215 (6):627-30; diskussion 630-2.

36. Brodsky JW, Rouse AM. Exostektomi för symtomatiska beniga framträdanden i diabetiska charcot-Fötter. Clin Orthop Relat Res. 1993; 296: 21-6.

37. Laurinaviciene R, Kirketerp-Moeller K, Holstein PE. Exostektomi för kronisk midfoot plantar sår i Charcot deformitet. J Sårvård. 2008; 17(2):53-8.

38. Rosenblum BI, Giurini JM, Miller LB, Chrzan JS, HABERSHAW GM. Neuropatiska sår plantar till sidokolonnen hos patienter med Charcot fotdeformitet: ett flexibelt tillvägagångssätt för att rädda lemmar. J Fot Fotled Surg. 1997; 36 (5):360-3.

39. Catanzariti AR, Mendicino R, Haverstock B. Ostektomi för diabetisk neuroartropati som involverar mittfoten. J Fot Fotled Surg. 2000; 39 (5):291-300.

40. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, kort KW. Hantering av diabetisk neuroartropati i mitten av foten. Fot Fotled Int. 1994; 15(5):233-41.