TEXT

Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae är de vanligaste bakteriella sexuellt överförbara infektioner (STI) i världen (1). Förloppet av dessa infektioner är oförutsägbart och varierat (2-7). De flesta infektioner hos kvinnor är asymptomatiska och förblir ofta okända, vilket ökar risken för reproduktionskomplikationer (6, 8-10). Insikt i de mekanismer som driver bördan av dessa infektioner är avgörande för sjukdomsbekämpning. Förutom ålder, HIV-infektion och beteendefaktorer kan mikrobiologiska egenskaper, inklusive bakteriell belastning, spela en viktig roll i risken för överföring, klinisk presentation och infektionsförlopp (6, 11-14). Klamydial belastning har associerats med klinisk presentation, svårighetsgrad av infektion och överförbarhet i djurmodeller och hos patienter med okulär C. trachomatis-infektion (15-17). Gonorrhealbelastningar har visat sig skilja sig mellan anatomiska platser och tillhörande kliniska presentationer hos män (18). Även om realtid PCR och kvantifiering av DNA-belastning har potential att avslöja nya insikter i infektionsegenskaperna, finns det endast begränsad litteratur om relevansen av bakteriell belastning och frekvens av samtidig STI hos kvinnor (19, 20). Kunskap om mikrobiologiska egenskaper hos infektion kan eventuellt bidra till att förbättra förståelsen för skillnaderna i STI-prevalenser på befolkningsnivå. Denna studie syftade till att utvärdera samstämmighet och bakteriell belastning av genital och anorektal C. trachomatis och N. gonorrhoeae infektioner hos Sydafrikanska kvinnor från en inställning av hög HIV-prevalens.

denna studie var en subanalys av en tidigare beskriven tvärsnittsstudie av 604 kvinnor i landsbygden Mopani District, Sydafrika (21). I korthet, samtyckande kvinnor 18 till 49 år som rapporterade sexuell aktivitet under föregående 6 månader var berättigade. Frågeformulär fylldes i och vaginala, anorektala och svalgprover (Copan Diagnostics, Brescia, Italien) erhölls av vårdpersonal och lagrades vid -20 kcal C. menstruation på rekryteringsdagen och vägran att testa alla tre anatomiska platser var uteslutningskriterier. Symtomatiska kvinnor behandlades samma dag enligt lokala behandlingsprotokoll, som inkluderar en anmälningsblankett för partnern. Asymptomatiska kvinnor med en STI bevisad genom molekylär detektion kallades för att återvända till kliniken för specifik behandling. För utvärderingen som presenteras i denna artikel valde vi alla kvinnor (n = 263) vaginalt och/eller anorektalt infekterade med minst en av följande patogener: C. trachomatis (n = 107), N. gonorrhoeae (n = 66), Mycoplasma genitalium (n = 66) och Trichomonas vaginalis (n = 116). Eftersom vi bara observerade en kvinna med en orofaryngeal infektion, utesluter vi denna anatomiska plats från ytterligare analyser. Human Ethics Research Committee vid University of the Witwatersrand, Sydafrika, godkände studien (referensnummer. M110726), inklusive M. genitalium och T. vaginalis testning.

torra svabbar transporterades på torris för att utföra laboratorieanalys vid Laboratoriet för Immunogenetik, VU University Medical Center, Amsterdam, Nederländerna. Bakteriellt DNA extraherades med användning av en hög ren PCR-mallberedningssats (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) följt av realtids-PCR-detektion av C. trachomatis, N. gonorrhoeae och T. vaginalis med hjälp av en PrestoPluS CT-NG-TV-analys (Microbiome Ltd.(TIB Molbiol, Berlin, Tyskland) för M. genitalium som beskrivs annorstädes (21, 22) (D. J. De Waaij, J. H. Dubbink, R. P. H. Peters, S. Ouburg och S. A. Morr Australia, opublicerade data). Den bakteriella DNA-belastningen av C. trachomatis och N. gonorrhoeae beräknades enligt följande. CP-värdet (korsningspunkten), dvs antalet amplifieringscykler innan ett standardiserat tröskelvärde uppnås, var relaterat till en kalibreringskurva av en känd C. trachomatis DNA-kvantitet och N. gonorrhoeae DNA-kvantitet för att bestämma mängden bakteriellt DNA. I vår analys tillhandahålls bakteriebelastningen som logaritmen för antalet inkluderingsbildande enheter (IFU) per nanoliter för C. trachomatis och som logaritmen för antalet kopior per mikroliter för N. gonorrhoeae. Statistiska analyser utfördes med hjälp av chi-square-testet eller Fishers exakta test och Mann-Whitney U-test för att jämföra dikotom och kontinuerliga variabler mellan grupper. Ett P-värde på mindre än 0,05 ansågs statistiskt signifikant för alla tester.

av de 263 kvinnorna med genital och/eller anorektal STI hade 247 (94%) en genital STI och 73 (27%) en anorektal STI. Medianåldern för alla kvinnor (n = 263) var 29 (intervall, 18 till 49) år och HIV-infektion rapporterades av 33%, medan 44% rapporterade att testa HIV-negativa under de senaste 6 månaderna och 24% visste inte deras status. Fellatio rapporterades av 13% av kvinnorna och mottagligt analt samlag (RAI) med 5,5%.

fördelningen av genitala mikroorganismer visas i Fig. 1. Anorektal infektion orsakades hos 64 (88%)/73 kvinnor av en enda mikroorganism: C. trachomatis i 34/43, N. gonorrhoeae i 9/15, M. genitalium i 16/17 och T. vaginalis i 5/7. Enstaka infektioner var signifikant vanligare vid anorektal än vid genital plats (88% mot 74%, P = 0,013). Bland de 107 kvinnorna med en C. trachomatis-infektion hade 32 (30%) kvinnor en dubbel infektion (kombinerad genital och rektal infektion). Bland de 66 kvinnorna med en N. gonorrhoeae-infektion hade 9 (14%) kvinnor en dubbel infektion. Inom 66 och 116 kvinnor med en M. genitalium infektion och en T. vaginalis infektion, 3 (4,5%) och 4 (3,4%) kvinnor hade en dubbel infektion, respektive.

medianbelastningen för genital C. trachomatis var 2,7 log10 IfU/nl (intervall, 0,36 till 4,5) och anorektal C. trachomatis var 2,5 log10 IfU/nl (intervall, 0,58 till 3,6). För N. gonorrhoeae, medianbelastningen av genital infektion var 2,7 log10 kopior/ubicl (intervall, 1,6 till 8,0) och den för rektal infektion var 4,4 log10 kopior/ubicl (intervall, 2,2 till 6,3). Egenskaper och föreningar av genital och rektal bakteriell belastning presenteras i Tabell 1. I multivariata analyser var åldern 24 år (p = 0,009) och graviditet (P = 0,023) oberoende associerade med en högre C. trachomatis-belastning och samma åldersgrupp (P < 0,0001) och har haft mer än 1 sexpartner under de senaste 6 månaderna (P = 0,029) med en högre N. gonorrhoeae-belastning. Föreningen av ett samtidigt förhållande under det senaste året med N. gonorrhoeae-belastningen manifesterades inte längre i multivariat analys (P = 0,32).

denna rapport beskriver samstämmigheten av STI och bakteriell DNA-belastning hos Sydafrikanska kvinnor med genital och anorektal klamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae infektion. Endast ett fåtal rapporter om studier om dessa mikrobiologiska egenskaper hos infektion har publicerats, och så vitt vi vet är detta den första rapporten från en studie utförd i en lantlig miljö med hög HIV-prevalens. Vi observerade att nästan hälften av kvinnorna med genital C. trachomatis infektion (47%) och N. gonorrhoeae infektion (48%) hade en samtidig genital infektion. Även om det finns begränsad kunskap om betydelsen av blandade infektioner, kan dessa teoretiskt öka känsligheten för långvariga komplikationer och överförbarhet för individuell STI. Blandade rektala infektioner var signifikant mindre vanliga bland kvinnor än genital STI, eftersom 88% av dessa infektioner orsakades av en enda mikroorganism. Potentiella förklaringar skulle vara mindre frekvent exponering för infektion, eftersom RAI inte var vanligt i vår kohort och olika känslighet för anorektal slemhinna för vissa mikroorganismer.

kvinnor med en dubbel infektion hade signifikant högre C. trachomatis och N. gonorrhoeae könsdelar än kvinnor med genital infektion endast. Så vitt vi vet har detta inte rapporterats tidigare och kan stödja hypotesen om autoinokulering genom cervicovaginalvätskor från slidan till ändtarmen. Denna möjliga roll av spillover kan förklara den höga förekomsten av anorektal infektion trots den låga frekvensen av RAI i vår studie (23, 24).

Vi observerade ingen signifikant skillnad mellan bakteriebelastningen av enstaka och blandade infektioner för någon av STI. I linje med två andra nukleinsyraförstärkningstest (NAAT)-baserade studier observerade vi inte ett samband mellan bakteriell belastning och genital symptomatologi (25, 26). Vodstrcil och kollegor observerade i en ny recension att kulturbaserade studier är mer benägna att hitta en koppling till tecken och symtom än NAAT-baserade studier (89% mot 38%) (27). Detta kan återspeglas av tendensen hos livskraftiga organismer att vara närmare associerade med kliniska manifestationer. Yngre ålder och graviditet var oberoende associerade med en högre bakteriell belastning av C. trachomatis och yngre ålder och har haft mer än en sexpartner under de senaste 6 månaderna med en högre belastning av N. gonorrhoeae. Samma relation med ålder (för C. trachomatis) i flera NAAT-studier har beskrivits tidigare och kan bero på förändringar i livmoderhalsepitelet eller att yngre kvinnor är mer sexuellt aktiva och uppvisar mer riskfyllt beteende eller kan återspegla förvärvad immunitet hos vuxna (28-30). Det fanns flera begränsningar för vår studie. Först redogjorde vi inte för provtagningsvariabilitet genom att rapportera belastningar som motsvarar antalet eukaryota celler. Eftersom inflammatoriska celler som lockas till infektionsstället skulle inkluderas bland de samplade cellerna, skulle belastningen per eukaryot cell minskas (25). En andra begränsning kan vara användningen av lagrade prover, men litteraturen visar inte en kliniskt relevant nedbrytningseffekt (31). En sista begränsning kan representeras av kvinnor som använder antimikrobiella medel, en faktor som kan ha fått oss att underskatta våra resultat i viss utsträckning, eftersom detta inte var ett uteslutningskriterium.

Sammanfattningsvis avslöjade denna studie frekventa samtidiga infektioner av C. trachomatis och N. gonorrhoeae och skillnader i bakteriebelastningar i en inställning av hög HIV-prevalens. Dessa nya insikter kan bidra till att förklara skillnader i STI-prevalens på en befolkningsnivå där ökade ansträngningar behövs för att kontrollera bördan av C. trachomatis och N. gonorrhoeae infektioner.