diskussion

barn med CSE och feber är en viktig undergrupp av barn med CSE och står för hälften av alla incidentfall. Studier av CSE med feber kan utesluta fall med ABM för att följa definitionen av feberkramper, men det är en retrospektiv bedömning som inte är lämplig för akuthantering av sådana fall. Även om det finns kliniska riktlinjer för akuthantering av barnet med CSE, 11,12 och barnet med ett första kort anfall med feber, 13 Det finns fortfarande osäkerhet om rollen av parenterala antibiotika, rollen av ländryggspunktur (LP) och befolkningsrisken för ABM hos barn med CSE med feber. Genom att använda två källor för att identifiera fall av CSE och tillämpa capture-recapture-analys för att bedöma fullständigheten av konstaterandet har vår studie kunnat producera en tillförlitlig uppskattning av antalet incidentfall av CSE.

våra data tyder på att populationsrisken för ABM, hos barn med CSE och feber, är högre än vad som förväntas i en population av barn som hade korta anfall med feber (15-18% v 1.2%). Därför bör de för behandlingsändamål betraktas som tydligt olika patientpopulationer. Den nyligen publicerade riktlinjen för hantering av ett barn med ett anfall rekommenderar antibiotikabehandling för barn som var dåsiga före anfallet, har förändrat medvetandet i mer än en timme efter anfallet eller har meningismus.4 dessa klassiska symtom och tecken på ABM fanns inte hos någon av våra patienter och med tanke på den höga sannolikheten för ABM hos patienter med CSE med feber, bör riktlinjen för användning av parenterala antibiotika utvidgas till att omfatta denna patientpopulation. Endast två tredjedelar av patienterna i vår studie hanterades på detta sätt.

de nationella riktlinjerna för hantering av anfall med feber i Storbritannien som utfärdades 1991 och ”practice parameter” för första enkla feberkramper från American Academy of Pediatrics (AAP) som publicerades 1996, rekommenderar båda LP att utesluta CNS-infektion hos barn med korta anfall med feber när det finns kliniska tecken på hjärnhinneinflammation, och rekommenderar starkt LP hos barn under 12 månader, även i avsaknad av kliniska tecken på hjärnhinneinflammation.13,14 nya publikationer i Arkiv har bidragit till en ytterligare debatt om LP: s roll vid feberkramper. Riordan och Cant ’ s granskning av indikationer för och kontraindikationer till LP drog slutsatsen att om det inte finns en specifik kontraindikation, bör LP utföras om hjärnhinneinflammation misstänks.15 en ledande artikel av Kneen och kollegor, till stöd för LP, lyfte fram den möjliga nackdelen för patientvården genom minskad användning av LP under de senaste två decennierna.16 å andra sidan utmanade Carroll och Brookfield behovet av LP. Författarna undersökte de nuvarande riktlinjerna och de tillgängliga bevisen för LP efter ett kort anfall med feber och avslutade genom att förespråka färre ländryggspunkter för barn med korta anfall med feber på grund av låg risk (1, 2%) av ABM, särskilt i frånvaro av tecken på hjärnhinneinflammation.2 Denna rekommendation gäller dock barn med korta anfall med feber, och ett sådant tillvägagångssätt kan inte vara tillämpligt på barn med CSE med feber. Genom en populationsbaserad studie har vi illustrerat att ABM är vanligt hos barn med CSE med feber och kanske inte är kliniskt uppenbart. Således är kontroversen som diskuterats ovan av mindre betydelse i denna patientgrupp. Vi föreslår därför att den mest lämpliga hanteringen för barn med CSE med feber är att starta parenterala antibiotika tidigt, utföra en LP när det inte finns kontraindikationer och sedan basvaraktighet och typ av terapi på CSF-fynd. Tidig behandling av ABM kan minska sjuklighet och dödlighet.17-19 alternativa förvaltningsstrategier har fallgropar som diskuteras nedan.

ett tillvägagångssätt är att hålla tillbaka antibiotika under en observationsperiod.4,20 de barn som återgår till det normala inom observationsperioden kanske inte behöver antibiotika. Emellertid är normal fysiologisk återhämtning efter CSE såväl som biverkningarna av akuta antiepileptika variabel. Ett av våra fall ansågs vara post-ictal, och fyra timmar senare utvecklade cerebral herniation. Således kan observation ensam inte vara lämplig hos barnet med CSE med feber.

man kan ändra ovanstående tillvägagångssätt genom att överväga resultaten av blodundersökningar för bevis på inflammation. Rutinmässiga blodprov är emellertid inte alltid bra diskriminatorer av hjärnhinneinflammation, och markörer för akut fasrespons kan vara frånvarande i den tidiga kursen av meningokocksjukdom.3,21 ett av våra fall hade meningokock meningit men hade ett normalt antal vita blodkroppar och ett mildt förhöjt C-reaktivt protein (se Tabell 1). Således kan en” vänta på blodprov ” – policy Före tidig antibiotikabehandling ha allvarliga och potentiellt dödliga konsekvenser och är inte ett lämpligt hanteringsalternativ.

ett annat hanteringsalternativ, återigen inte att rekommenderas, skulle vara att göra en tidig LP (i omedelbar post-ictal period) innan antibiotika påbörjas. De potentiella fördelarna med tidig LP inkluderar att göra en tidig diagnos av CNS-infektion, bestämma lämplig profylax för nära kontakter, folkhälsoövervakning, minskade utgifter för långvarig behandling och sjukhusvistelse och underlätta diskussioner med föräldrar. CSF-mikroskopi utesluter eller bekräftar diagnosen hjärnhinneinflammation i de flesta fall, eftersom det är sällsynt att isolera en patogen efter normal mikroskopi på CSF. Upp till 8% av barn med meningokock meningit kan dock ha en normal CSF,22 och Gram fläck av CSF kommer att visa en organism i endast 68-80% av proverna.23 barn med ABM kan ha ytterligare anfall efter initial anfallsavbrott, kardiorespiratorisk kompromiss och/eller förhöjt intrakraniellt tryck, som alla är kontraindikationer för LP på grund av risken för dödlig cerebral herniation.15 dessutom har tidigare studier föreslagit att det finns en tidsmässig koppling mellan LP och herniation.24,25 därför överväger risken för herniation långt fördelen med att känna patogenen från en tidig LP, särskilt när patogenen också kan identifieras genom en försenad LP som diskuteras nedan.

omedelbar administrering av antibiotika i frånvaro av CSF-bekräftelse av ABM kan vara lämplig, men en markör för ABM krävs då för att styra behandlingstiden. ABM kan bekräftas på en försenad LP. De cellulära och biokemiska förändringarna förblir i CSF upp till 44-68 timmar efter starten av antibiotikabehandling, och polymeraskedjereaktion för mikrobiellt DNA och RNA är mycket känslig och specifik.23

i avsaknad av en sådan markör, alla barn med CSE med feber kan behöva slutföra en fullständig kurs av parenteral antibiotikabehandling för att undvika delvis behandlad meningit. Blodkulturer är inte en adekvat markör för CNS-infektion. Om det tas före administrering av antibiotika, de är positiva i 23% av fallen av meningokock meningit utan utslag, och 80-90% av fallen av Spneumoniae och h influenzae meningit.15 även om mikrober isoleras i blodprover finns det inget avgörande bevis på CNS-infektion. Klinisk förbättring kan betraktas som en markör, men förbättring kan bero på behandling. Således bör omedelbar administrering av antibiotika följas av försenad LP.

denna fallserie antyder att det bör finnas ett högt index för misstanke om ABM hos barnet med CSE med feber. Tidig behandling med parenterala antibiotika och en fördröjd ländryggspunktur när det inte finns kontraindikationer kan vara den mest lämpliga hanteringen.