tillkomsten av den medfödda Zika-virusepidemin 2016 fokuserade betydande och välförtjänt uppmärksamhet på erkännande och förebyggande av denna infektion. Även när denna tragedi fortsätter att utvecklas, förtjänar det pågående problemet med medfödd cytomegalovirus (cCMV) infektion liknande granskning. Denna artikel ger en översikt över effekterna av cCMV på pediatrisk praxis, med tonvikt på utvecklande koncept inom screening av mödrar och nyfödda, rådgivning och utbildning, diagnos hos nyfödda och medicinsk hantering av barn med CMV-infektion.

hur vanligt är ccmv-infektion?

medfödda infektioner med CMV är vanliga och verkar vara underkända. I USA har Centers for Disease Control and Prevention uppskattat en total födelseprevalens på 0,65%.1 medfödda infektioner är ännu vanligare i utvecklingsländerna, med uppskattningar av hastigheter så höga som 6,5% i vissa populationer.2 i USA motsvarar detta över 25 000 nyfödda varje år med cCMV. Betydande variation har också setts i födelseprevalens baserat på moderns ålder, ras, socioekonomisk status och hela spektrumet av de sociala determinanterna för hälsa.3-graden av cCMV är högst hos svarta spädbarn, vilket gör cCMV till ett exempel på en sjukdom som återspeglar hälsoskillnader nationellt.4-6

för att sätta allt detta i perspektiv hade från och med juni 2016 7830 misstänkta fall av medfödd Zika-syndrom rapporterats till det brasilianska hälsoministeriet.7 den största summan av amerikanska fall av medfödd infektion med ett annat teratogent virus, rubella, var 1969, då 57 686 fall rapporterades.8 således det totala antalet fall av ccmv i detta land (och globalt) vida överstiger fallen av medfödd Zika syndrom och är liknande i omfattning till storleken på medfödd röda hund syndrom observerats i prevaccin eran.

Med tanke på den höga förekomsten av cCMV, varför är det inte mer allmänt erkänt av kliniker? En viktig fråga är bristen på kunskap och medvetenhet inte bara bland lekmän utan också bland vårdgivare, inklusive förlossningsläkare och barnläkare. Särskilt kvinnor i fertil ålder saknar kunskap om riskerna med cCMV. Överföring av CMV kräver exponering för smittsamma kroppsvätskor inklusive urin, saliv, blod och bröstmjölk. Kvinnor som har barn i gruppdaghem löper särskild risk eftersom CMV-utsläpp är höga hos spädbarn och småbarn som går på daghem. Småbarn tar CMV hem från daghemmet och utsätter sina mottagliga föräldrar för viruset, vilket resulterar i infektioner som ofta är asymptomatiska eller minimalt symptomatiska men kan leda till medfödd överföring om barnets mor är gravid. Undersökningar har visat att kvinnor är mindre välinformerade om cCMV än de handlar om neuralrörsdefekter, fetalt alkoholsyndrom, Downs syndrom och toxoplasmos, även om alla dessa hot mot hälsosam graviditet är mindre vanliga än CMV.9 Det finns således ett stort ouppfyllt behov av program som kan öka allmänhetens förtrogenhet med cCMV.

en annan stor utmaning som minskar den totala medvetenheten om cCMV är erkännandet att majoriteten av spädbarn med cCMV (85% -90%) är asymptomatiska vid födseln.10 hos 10% till 15% av spädbarn som har tecken eller symtom vid födseln kan kliniska manifestationer inkludera tillväxthämning, petechiae, hepatosplenomegali, mikrocefali, gulsot, kramper och utslag (Tabell 1). Symtomatiska spädbarn är mer benägna att ha långvariga neurodevelopmental följder, inklusive mental retardation, anfallsstörningar, cerebral pares, sensorineural hörselnedsättning (SNHL), mikrocefali och inlärningssvårigheter.11 av dessa följder är SNHL den vanligaste.

det är viktigt att hålla i perspektiv att asymptomatisk cCMV inte är oskyldig. Asymptomatisk infektion kan ge upphov till långsiktig risk, särskilt när det gäller SNHL. Cirka 22% till 65% av barn med symtomatisk sjukdom vid födseln och 6% till 23% av barn med asymptomatisk cCMV-infektion kommer att ha SNHL efter medfödd CMV-infektion.12 Observera också att SNHL orsakad av ccmv-infektion kanske inte är närvarande vid födseln och kommer inte att märkas förrän senare i barndomen. Ett spädbarn med cCMV kan höra normalt vid födseln, bara för att ha progression till svår SNHL i tidig barndom.

den fluktuerande och (i många fall) försenade karaktären hos cCMV-associerad SNHL innebär att majoriteten av fallen kommer att missas av rutinmässig Hörselundersökning för nyfödda.13 Detta ger en övertygande motivering för universell CMV-screening för alla nyfödda spädbarn. Sådan universell screening kan skapa en möjlighet att ge alla spädbarn (även asymptomatiska barn) med känd cCMV med seriell, regelbunden audiologisk bedömning för att underlätta tidigt ingripande för de spädbarn som visar bevis på SNHL.

När och hur man testar för cCMV

hörnstenen för diagnos av cCMV är baserad på virologi, inte serologi. Även om termen” TORCH-titrar ” tyvärr fortfarande används i klinisk praxis, bör denna nomenklatur överges eftersom antikroppsstudier sällan är användbara vid upparbetning och hantering av medfödda virusinfektioner. Den traditionella guldstandarden för diagnos av cCMV har varit demonstration av virus genom odling i prover av saliv, urin eller blod som erhållits från den infekterade nyfödda. Få diagnostiska laboratorier erbjuder dock kultur idag, och virologisk diagnos baseras nu oftare på identifiering av viralt DNA genom polymeraskedjereaktion (PCR) – analys. En PCR av urin eller saliv är lika definitiv för att ställa diagnosen cCMV.14

de flesta experter rekommenderar att man får blod-PCR för CMV-DNA utöver urin-och salivprover. Upptäckten av CMV-immunglobulin (Ig) G-antikroppar är inte informativ eftersom det varken bekräftar att ett spädbarn har medfödd CMV (eftersom transplacental överföring av IGG kan ske utan bona fide-infektion) eller utesluter möjligheten till medfödd CMV-infektion (eftersom sen graviditetsöverföring kan ske från moder till foster före utseende av IgG-antikroppar). Utvärdering av neonatalt serum för IgM-antikroppar kan vara användbart, men testet är relativt okänsligt och bör inte åberopas för att bekräfta eller utesluta diagnosen.

ett kritiskt viktigt element att tänka på i den diagnostiska utvärderingen är tidpunkten för att erhålla prover för definitiv testning. Det är absolut nödvändigt att diagnostiska prover erhålls under de första 21 dagarna av livet och helst under de första 14 dagarna av livet. Detta beror på att utsläpp av CMV hos spädbarn äldre än 21 dagar kan återspegla perinatal överföring, oftast från amning.15

även om bröstmjölksförvärvade infektioner i allmänhet inte har någon klinisk betydelse hos spädbarn, kan detta förvärvssätt komplicera utvärderingen för cCMV-infektion. Detta är ett särskilt problem för spädbarn som misslyckas med den nyfödda hörselskärmen och kräver audiologisk hänvisning för att undersöka möjliga etiologier av SNHL. I denna inställning är spädbarn ofta äldre än 3 veckor när de presenterar en audiolog för diagnostisk utvärdering. Under dessa omständigheter, en positiv urin eller saliv PCR för CMV-DNA måste tolkas försiktigt eftersom ett positivt resultat kan återspegla postnatal förvärv och kan ha något att göra med ett barns hörselnedsättning.

När diagnostisk virologi har bekräftat diagnosen är andra hjälpstudier viktiga vid utvärderingen av cCMV (Tabell 2). Mönstret av laboratorieavvikelser, om det finns, är värdefullt för att definiera om ett spädbarn har symptomatisk eller asymptomatisk medfödd infektion. Ett fullständigt blodantal och differentiellt leukocytantal är viktigt, med tanke på att trombocytopeni hos nyfödda framstår som en prediktiv biomarkör för en ökad risk för neuroutvecklingsföljder.16 leverfunktionstester, inklusive bedömning för kolestas, är användbara.

avbildningsstudier är en nyckelkomponent i utvärderingen. Ultraljud i huvudet rekommenderas under nyföddperioden och har utmärkt känslighet för att demonstrera periventrikulära förkalkningar, strukturella skador och ventrikulomegali.11 oftalmologisk utvärdering är motiverad i alla bevisade fall av cCMV. Seriell audiologisk bedömning är väsentlig, inklusive hjärnstammens auditiva framkallade svar, i inställningen av beprövad cCMV.

tills universell ccmv-screening implementeras, vilka spädbarn behöver diagnostisk utvärdering för ccmv-infektion? Visst, alla spädbarn med tecken och symtom som tyder på cCMV garanterar virologisk utvärdering (Tabell 1). Om CMV demonstreras kan ytterligare studier genomföras som beskrivits tidigare. Uppfattningen att cCMV är asymptomatisk i 85% till 90% av fallen kan emellertid väsentligt underskatta frekvensen av subtila kliniska manifestationer av infektion, eftersom mer detaljerad diagnostisk utvärdering kanske inte utförs hos spädbarn som verkar vara opåverkade. Nyfödda som visade prenatala ultraljudsavvikelser, särskilt intrauterin tillväxtnedgång, centrala nervsystemet (CNS) anomalier, och i synnerhet ekogen tarm, bör testas för cCMV i den nyfödda perioden. Spädbarn med en presentation i liten ålder eller spädbarn födda till kvinnor som har histologiska bevis på placentaavvikelser vid födseln bör också testas för cCMV. Diagnosen av cCMV bör övervägas hos spädbarn med oförklarlig för tidig födsel eftersom det verkar finnas en högre CMV-födelseprevalens hos prematura spädbarn. Slutligen, för alla nyfödda vars resultat är ”hänvisa” på den nyfödda hörselskärmen, bör man överväga att utföra CMV-testning före utskrivning från sjukhus.

även om endast en liten andel spädbarn som inte passerar den nyfödda hörselskärmen faktiskt har hörselnedsättning, finns det en anrikning för cCMV i denna grupp av spädbarn.17,18 dessutom, som tidigare nämnts, att erhålla ett diagnostiskt prov för CMV i den omedelbara nyfödda perioden eliminerar den diagnostiska osäkerheten som är inneboende för upptäckten av virusutsöndring hos ett spädbarn äldre än 21 dagar som genomgår audiologisk utvärdering. Därför rekommenderar jag att om ett spädbarn inte passerar den nyfödda hörselskärmen, ska testning för medfödd CMV utföras omedelbart i det nyfödda barnkammaren.

När och hur man behandlar ccmv-infektioner

vilka spädbarn behöver behandling för ccmv-infektion? För närvarande är behandlingen reserverad för spädbarn med symptomatisk medfödd infektion; det vill säga spädbarn med uppenbara tecken (genom klinisk bedömning, laboratoriestudier eller avbildningsavvikelser) av sjukdom vid födseln. Spädbarn med symtomatisk sjukdom inklusive CNS är förmodligen de högsta prioriterade kandidaterna för behandling. Detta inkluderar spädbarn med mikrocefali; radiografiska avvikelser som överensstämmer med cCMV CNS-sjukdom (ventrikulomegali, intracerebrala förkalkningar, periventrikulär ekogenitet, kortikala eller cerebellära missbildningar); onormala cerebrospinalvätskeindex (CSF) för ålder; korioretinit; sensorineural hörselnedsättning; eller detektering av CMV-DNA i CSF.11,17

spädbarn med kliniska bevis på cCMV som har tydlig symtomatisk sjukdom, även utan CNS-involvering, bör också erbjudas behandling med tanke på att risken för långvariga neurodevelopmental följder är hög.11,17 detta inkluderar spädbarn med trombocytopeni, petekier, hepatomegali, splenomegali, intrauterin tillväxtbegränsning, hepatit (förhöjda transaminaser eller bilirubin) eller andra tecken på infektion. De spädbarn som har isolerat SNHL utan någon annan klinisk manifestation av infektion och de med asymptomatisk medfödd infektion anses för närvarande inte vara kandidater för antiviral terapi, men även om de potentiella fördelarna med behandlingen utvärderas i flera aktiva kliniska prövningar och samråd med en expert rekommenderas.

behandling, när det anges, bör bestå av oral valganciklovir-suspension. Den föreslagna dosen är 16 mg/kg oralt två gånger dagligen. Hos spädbarn som inte kan tolerera oral behandling kan intravenös behandling med ganciklovir övervägas. Behandlingen bör påbörjas under den första levnadsmånaden. Upptäckten av CMV genom PCR eller odling i urin, saliv eller blod hos ett spädbarn äldre än 21 dagar kan inte antas vara diagnostisk för cCMV-infektion eftersom ammade barn, som nämnts ovan, kan få infektion postnatalt.15 detta förvirrar tolkningen av diagnostiska studier hos spädbarn som har kliniska egenskaper vid medfödd infektion.

författarens laboratorium (www.cmvscreening.org/) kommer att utföra CMV DNA PCR på sparade, arkiverade nyfödda torkade blodfläckar om tillgängliga (rutinmässigt erhållen under normal nyfödd vård och behålls i de flesta stater), med tillstånd från barnets familj och respektive statliga hälsoavdelning. Kliniker som är intresserade av denna tjänst kan kontakta labbet för vidare diskussion. I vissa fall hjälper testet att lösa frågan om ett spädbarn föddes med ccmv-infektion.18,19

aktiva kliniska studier undersöker också om försenad initiering av antiviral terapi (dvs. efter ålder 1 månad) är fördelaktig. Dessa studier bedrivs särskilt hos spädbarn med tidigare oförklarlig SNHL som erkänns senare i spädbarn eller tidig barndom för att tillskrivas cCMV. Återigen rekommenderas samråd med en pediatrisk infektionssjukdomsspecialist under denna omständighet.

bevis på nyttan med behandling med oral valganciklovir visades i en randomiserad, placebokontrollerad studie som visade en statistiskt signifikant fördel med behandlingen hos symtomatiska nyfödda.20 alla symtomatiska cytomegalovirusinfekterade nyfödda fick valganciklovir i 6 veckor och randomiserades sedan för att få antingen placebo eller ytterligare valganciklovirbehandling för att slutföra en 6-månaders kurs. Nyfödda som fick 6 månaders valganciklovir hade en ökad sannolikhet för förbättrad hörsel vid 24 månader jämfört med de som bara fick 6 veckors valganciklovirbehandling (följt av placebo). Viktigt, neuroutvecklingsresultat förbättrades också med terapi.20 baserat på dessa data bör antiviral behandling med valganciklovir övervägas hos alla spädbarn med symptomatisk ccmv-infektion.

laboratorieövervakning är nödvändig hos spädbarn som behandlas med valganciklovir. Behandlingen är associerad med neutropeni, och absolut neutrofilantal bör följas varje vecka i 6 till 8 veckor, sedan varje månad under behandlingstiden. Transaminaser bör följas varje månad under hela behandlingen. För spädbarn med läkemedelsinducerad neutropeni, även om det inte finns några konsensushanteringsriktlinjer i denna fråga, kan behandling med G-CSF erbjudas efter behov. Detta gör det möjligt för många spädbarn att slutföra en fullständig 6-månaders behandling.

många föräldrar och kliniker blir investerade i sitt engagemang för att avsluta en 6-månaders behandlingskurs, och G-CSF kan säkert aktivera detta. Författaren rekommenderar också att audiologisk testning görs med 3 månaders intervall under de första 3 åren av livet i alla fall av cCMV, oavsett om symtom är närvarande vid födseln eller om barnet behandlas med valganciclovir, och åtminstone årligen därefter genom tonåren (åldrar 10 till 19 år).

seriella utvecklingsbedömningar, som börjar vid det första leveåret, är till hjälp hos vissa barn med symptomatisk cCMV-sjukdom, liksom ytterligare neuroimaging. Eftersom vissa spädbarn med ccmv med utvecklande SNHL är eller blir kandidater för cochleär implantation, kan hjärnmagnetisk resonansavbildning (MRI) övervägas samtidigt som temporal ben MRI utförs före implantatplacering.

behandling och övervakning av cCMV innebär mycket mer än bara antiviral terapi och övervakning av läkemedelstoxicitet. Det kräver ett samordnat, teambaserat tillvägagångssätt, inklusive i många fall specialister inom oftalmologi, audiologi, otolaryngologi, neurologi, utvecklingspediatri, yrkes-och fysioterapi, ortopediska kirurger, fysioterapeuter och pediatriska infektionssjukdomsspecialister. Barnläkaren kan spela en central roll för att samordna och hantera de tvärvetenskapliga utvärderingar som krävs av många av dessa spädbarn.

slutligen kan och bör spädbarnet med cCMV få rutinmässiga barnvaccinationer, inklusive spädbarn på antiviral terapi, eftersom det inte finns några bevis för att sådana spädbarn har övergripande immunbrister eller problem med hantering av levande virusvacciner.

varför nyfödd CMV-screening?

spädbarn med asymptomatisk cCMV löper risk för långvariga följder, särskilt SNHL. Således har det varit ett stort intresse för universell CMV-screening för nyfödda, och i synnerhet frågan om cCMV bör läggas till den rekommenderade enhetliga Screeningpanelen (RUSP; www.hrsa.gov/rådgivande-utskott/ärftliga-störningar/rusp / index.html), som rekommenderas för alla nyfödda.

två stora problem har hittills uteslutit att lägga till cCMV till RUSP-panelen. För det första är det ännu inte klart vad som utgör det optimala provet för nyfödd screening för CMV-infektion. Att utföra PCR för CMV-DNA på den torkade nyfödda blodfläcken skulle i princip representera en idealisk strategi med tanke på att den erhålls rutinmässigt i barnkammaren. Därför skulle användning av blodfläcken för detta ändamål undanröja behovet av att skaffa ytterligare prover för CMV-testning. En multicenter ccmv-screeningstudie av blodfläck PCR visade emellertid suboptimal känslighet.21 alternativa tillvägagångssätt kan innefatta PCR-testning av saliv-eller urinprover, men kostnaden för att erhålla sådana prover hos alla nyfödda kan vara oöverkomliga.

För det andra, i motsats till de flesta nyfödda screeningtester (som vanligtvis utförs för att identifiera enhetligt allvarliga och till och med livshotande tillstånd), kommer ccmv-screening att identifiera många spädbarn som är avsedda att ha ett normalt kliniskt resultat. Å andra sidan påpekar förespråkare för universell ccmv-screening att även asymptomatiska medfödda infekterade spädbarn riskerar att utveckla SNHL, även om de passerar den nyfödda hörselskärmen, och att identifiering av sådana spädbarn inte bara kan förbättra sina kliniska resultat utan också är kostnadseffektivt.22,23 ytterligare studier krävs för att lösa problemet.en kompromiss som har uppstått i vissa stater är ”riktad screening”, det vill säga testning för cCMV hos alla spädbarn som misslyckas med den nyfödda hörselskärmen. Sådana program kommer att sakna de flesta fall av cCMV men kommer att underlätta snabb diagnos och tidigt ingripande för många spädbarn som kan dra nytta av intervention.24 en spännande utveckling har varit engagemanget från statliga lagstiftande organ över hela USA för att ta itu med frågan om riktad screening. Flera räkningar har gått under de senaste åren som varierande mandat riktad screening och / eller kräver statliga hälsoavdelningar att tillhandahålla utbildningsresurser, särskilt riktade till vårdgivare och unga kvinnor i fertil ålder, Om problemet med ccmv-infektion (figur).

till exempel är en CMV-kunskaps-och medvetenhetsräkning, Vivian Act, för närvarande under övervägande av delstaten Minnesota representanthus (www.house.leg.state.mn.us/members/pressrelease.asp?pressid=28204&party=2&memid=15434). Förhoppningen är att dessa åtgärder kan ta itu med betydande och oroande kunskap underskott som finns, både bland lekmän och bland läkare, om riskerna med att förvärva CMV-infektioner under graviditeten.9,25 faktum är att sådan lagstiftning kan ha en betydande inverkan på framtida ccmv-infektioner med tanke på att utbildning om enkla hygieniska försiktighetsåtgärder som kvinnor kan vidta för att undvika infektion har visats i andra studier för att vara effektiva för att förhindra förvärv av CMV under graviditeten.26

framtiden: CMV-vacciner

i slutändan kommer förebyggande av cCMV sannolikt att kräva utveckling och implementering av ett effektivt vaccin. Flera CMV-vaccinplattformar har utvecklats och utvärderats i prekliniska modeller och i fas 1-och fas 2-humanstudier.27 den hittills bäst studerade kandidaten, ett renat och adjuvanterat rekombinant vaccin mot det immunodominanta glykoprotein B som finns i CMV-virushöljet, har visat effekt från 43% till 50% för att förebygga primär CMV-infektion hos unga kvinnor.28,29

många frågor kvarstår om hur ett CMV-vaccin skulle användas i klinisk praxis. Bör ett CMV-vaccin ges universellt till små barn mot målet om universell täckning (”flockimmunitet”), med hjälp av ett paradigm som lyckades för vaccinmedierat skydd mot medfödd rubellasyndrom? Eller ska ett vaccin selektivt rikta sig mot unga kvinnor (och unga män) i fertil ålder för att förbättra skyddet under barnafödande år? Ska serologisk screening utföras före administrering av vaccin till unga kvinnor, med vetskap om att den största risken för funktionshinder hos spädbarn uppstår i samband med primär maternell infektion under graviditeten? Eller ska alla kvinnor vaccineras före graviditeten, oavsett CMV-serologiska resultat, med tanke på att det blir klart att CMV ”immun” kvinnor kan återinfekteras med nya stammar under graviditeten som kan leda till medfödd överföring? Även om reinfektion sannolikt resulterar i färre följder än primär maternell infektion under graviditeten,kan 30 ett starkt fall göras för universell immunisering av kvinnor i fertil ålder, eftersom ”öka” naturlig immunitet kan vara användbar för att förebygga reinfektioner.

Sammanfattningsvis

oavsett hur dessa frågor spelar ut, är det spännande tider med uppmuntrande framtidsutsikter för att lösa problemet med cCMV. Kombinationseffekterna av ökad medvetenhet, utveckling av nyfödda screeningprogram och utveckling och utplacering av ett effektivt vaccin bör synergisera i nära horisonten för att ge kliniker lösningarna för denna vanliga, undererkända och inaktiverande infektion hos nyfödda.

1. Kenneson A, Cannon MJ. Granskning och metaanalys av epidemiologin för medfödd cytomegalovirus (CMV)-infektion. Rev Med Virol. 2007;17(4):253-276.

2. Lanzieri TM, Dollard SC, Bialek SR, Grosse SD. Systematisk granskning av födelseprevalensen av medfödd cytomegalovirusinfektion i utvecklingsländer. Int J Infektera Dis. 2014;22:44-48.

3. US Department of Health och mänskliga tjänster. Byrån för förebyggande av sjukdomar och hälsofrämjande. 2020 ämnen och mål: sociala faktorer för hälsa. Finns på: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/social-determinants-of-health. Uppdaterad 6 Juni 2018. Åtkomst 6 Juni 2018.

4. Fowler KB, Boppana SB. Medfödd cytomegalovirusinfektion. Semin Perinatol. 2018;42(3):149-154.

5. Fowler KB, Ross SA, Shimamura M, et al. Ras och etniska skillnader i förekomsten av medfödd cytomegalovirusinfektion. J Pediatr. Maj 18, 2018. Epub före utskrift.

6. Hotez PJ. Försummade infektioner av fattigdom i Amerikas förenta stater. PLoS Negl Trop Dis. 2008; 2 (6):e256.

7. Det finns många olika typer av produkter. Medfödd Zika-virussyndrom i Brasilien: en fallserie av de första 1501 livebirths med fullständig utredning. Lancet. 2016;388(10047):891-897.

8. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. En genomgång av fem års erfarenhet av rubellavaccin i USA. Pediatrik. 1975;55(1):20-29.

9. Cannon MJ, Westbrook K, Levis D, Schleiss MR, Thackeray R, passera RF. Medvetenhet om och beteenden relaterade till överföring av cytomegalovirus från barn till mor. Föregående Med. 2012;54(5):351-357.

10. Boppana SB, Ross SA, Fowler KB. Medfödd cytomegalovirusinfektion: kliniskt resultat. Clin Infektera Dis. 2013; 57 (suppl 4): S178-S181.

11. Cheeran MC, Lokensgard JR, Schleiss Mr. Neuropatogenes av medfödd cytomegalovirusinfektion: sjukdomsmekanismer och möjligheter till intervention. Clin Microbiol Rev. 2009; 22 (1): 99-126.

12. Fowler KB. Medfödd cytomegalovirusinfektion: audiologiskt resultat. Clin Infektera Dis. 2013; 57 (suppl 4): S182-S184.

13. Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, passera RF. Nyfödd Hörselundersökning: kommer barn med hörselnedsättning orsakad av medfödd cytomegalovirusinfektion att missas? J Pediatr. 1999;135(1):60-64.

14. Lj. Användningen av saliv som ett praktiskt och genomförbart alternativ till urin vid storskalig screening för medfödd cytomegalovirusinfektion ökar inklusion och detektionshastigheter. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(2):206-207.

15. Schleiss Mr. förvärv av human cytomegalovirusinfektion hos spädbarn via bröstmjölk: naturlig immunisering eller anledning till oro? Rev Med Virol. 2006;16(2):73-82.

16. Swanson EC, Schleiss Mr. medfödd cytomegalovirusinfektion: nya utsikter för förebyggande och terapi. Pediatric Clin North Am. 2013;60(2):335-349.

17. Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, et al. Medfödd cytomegalovirusinfektion under graviditet och nyfödda: konsensusrekommendationer för förebyggande, diagnos och terapi. Lancet Infektera Dis. 2017; 17 (6):e177-e188.

18. Det är en av de mest populära. Detektion av cytomegalovirus-DNA i torkade blodfläckar hos Minnesota-spädbarn som inte passerar nyfödd Hörselundersökning. Pediatr Infektera Dis J. 2009; 28 (12): 1095-1098.

19. Meyer L, Sharon B, Huang TC, et al. Analys av arkiverade nyfödda torkade blodfläckar (DBS) identifierar medfödd cytomegalovirus som en viktig orsak till oförklarlig pediatrisk sensorineural hörselnedsättning. Am J Otolaryngol. 2017;38(5):565-570.

20. Kimberlin DW, Jester PM, s Bisexuell nchez PJ, et al; nationella institutet för allergi och infektionssjukdomar samarbets antiviral studiegrupp. Valganciklovir för symptomatisk medfödd cytomegalovirussjukdom. N Engl J Med. 2015;372(10):933-943.

21. Boppana SB, Ross SA, Novak Z, et al; National Institute on dövhet och andra kommunikationsstörningar CMV och hörsel Multicenter Screening (CHIMES) studie. Torkad blodfläck realtidspolymeraskedjereaktionsanalyser för att screena nyfödda för medfödd cytomegalovirusinfektion. JAMA. 2010;303(14):1375-1382.

22. G. G. S., Dionne F., Kozak F. K., et al. Kostnadseffektivitet av universell och målinriktad nyfödd screening för medfödd cytomegalovirusinfektion. JAMA Pediatric. 2016;170(12):1173-1180.

23. Ronchi A, Shimamura M, Malhotra PS, s. Uppmuntra postnatal cytomegalovirus (CMV) screening: tiden är nu för universell screening! Expert Rev Anti Infektera Ther. 2017;15(5):417-419.

24. Diener ML, Zick CD, McVicar SB, Boettger J, Park AH. Resultat från ett hörselinriktat cytomegalovirusscreeningsprogram. Pediatrik. 2017; 139 (2): e20160789.

25. Thackeray R, Magnusson BM. Kvinnors attityder mot att utöva cytomegalovirus förebyggande beteenden. Föregående Med Rep. 2016; 4: 517-524.

26. Vauloup-Fellous C, Picone O, Cordier AG, et al. Har hygienrådgivning en inverkan på graden av CMV-primär infektion under graviditeten? Resultat av en 3-årig prospektiv studie på ett franskt sjukhus. J Clin Virol. 2009; 46 (suppl 4): S49-S53.

27. Schleiss MR, Permar SR, Plotkin SA. Framsteg mot utveckling av ett vaccin mot medfödd cytomegalovirusinfektion. Clin Vaccin Immunol. 2017; 24 (12): e00268-17.

28. Skicka RF, Zhang C, Evans A, et al. Vaccinförebyggande av maternell cytomegalovirusinfektion. N Engl J Med. 2009;360(12):1191-1199.

29. Han är en av de mest kända i världen. Säkerhet och effekt av ett cytomegalovirus glykoprotein B (gB) – vaccin hos tonårsflickor: en randomiserad klinisk studie. Vaccin. 2016;34(3):313-319.