introduktion

lätt kedjegjuten nefropati (LCCN), för att inte vara förvirrad med lätt kedjeavlagringssjukdom (LCDD), är också känd som myelomgjuten nefropati eller myelom njure;och är en av de många njurkomplikationer av multipelt myelom. Patienter som påverkasgenerellt har en etablerad diagnos av multipelt myelom och som kan förväntas, är vanligtvis medelålders till äldre vuxna. Det är det vanligastehistopatologiska fyndet hos patienter med multipelt myelom och renaldysfunktion med en prevalens på 30-50%. Sällan kan LCCN varainitial presentation av en subklinisk eller ulmande myelomatös process, ochDärför måste denna diagnos vara hög på skillnaden för äldre patientersom uppvisar akut njurskada.

klinisk presentation

nedsatt njurfunktion från gjuten nefropati kanantingen vara akut eller progressiv över tiden och kan utvecklas när som helst under sjukdomsförloppet. Det kan finnas överlagrade njurstörningar såsom tubulardysfunktion (på grund av direkt toxicitet från lätta kedjor), amyloidos, olikatyper av immunkomplexmedierad sjukdom, alternativ komplementvägdysreglering etc. Proteinuri är vanligtvis nefrotiskt intervall men urinanalys är inte reflekterande av detta eftersom proteinerna huvudsakligen består av lätta kedjor och notalbumin.

hur görgjutningarna bildas och hur orsakar de skada?

fria lätta kedjor (FLC) cirkulerande huvudsakligen som kappa och lambda filtreras fritt av njurarna och reabsorberas initialt av de proximala rörformiga cellerna (PTC) där de orsakarskada och PTC dysfunktion. De nu dysfunktionella proximala rörformiga cellerna är överväldigade av den filtrerade belastningen av fria lätta kedjor och tillåter deras passage tillde distala tubulerna där de aggregerar med Tamm-Horsfall-proteiner (THP) utsöndrade av den tjockaste lemmen (TAL) i slingan avhenle. Den lätta kedjan-THP-interaktionen leder till gjutbildning som i sin tur orsakar rörformig obstruktion såväl som rörformig källarmembranbrott och efterföljanderenal dysfunktion. Närvaron av gjutningarna i tubulerna framkallar också eninflammatorisk reaktion och om ihållande, till den snabba utvecklingen avinterstitiell fibros.

Vadbestämmer gjutbildning och njurskada?

det har visats att hämning av proteininteraktionen lightchain/Tamm-Horsfall förhindrar gjutbildning. Den framgångsrika interaktionen mellan de lätta kedjorna och Tamm-Horsfall-proteinerna är uppenbarligen modulerad av de fysiokemiska egenskaperna hos de lätta kedjorna. Specifikt leder variabiliteten hos CDR3-domänen hos ljuskedjorna till varierande affinitet tillthps så att inte alla ljuskällor framgångsrikt bildar gjutningar. Volumedepletion, furosemid, urinsyring och gynnsamma Joniska miljöersåsom höga urinkoncentrationer av natrium och kalcium främjar alla castformation.

ljusmikroskopi

det är viktigt att känna till de klassiska histologiskafunktioner av ljus chaincast nefropati, som i vissa fallförekomsten av LCCN kan vara den första presentationen av en underliggande subkliniskmyelomatös process.

1. Lätta kedjegjutningar har en eosinofilutseende på H&e fläck, med ett blekt/ljusrosa utseende på PAS. Incontrast till denna TH proteingjutningar och hyalingjutningar är positiva på PAS,färgning en ljus magenta färg.

2. LC-gjutningar har vanligtvis ett”sprickat” utseende på ljusmikroskopi. Detta är en histotechnology sektionering artifactsom uppstår på grund av den hårda/styva karaktären hos gjutningarna, vilket inte ses i THor hyaline-gjutningar som är mjukare.

3. LC-gjutningar framkallar ett inflammatoriskt svar i intilliggande interstitium. Gjutningarna själva är ofta omgivna av intraluminalamakrofager och ibland multinukleära jätteceller.

immunofluorescens

monoklonal begränsad lätt kedjefärgning(kappa eller lambda) av de atypiska gjutningarna är det karakteristiska fyndet. Omfärgning efter antigenhämtning behövs vanligtvis inte för att bekräfta monoklonalitet av gjutningarna, men det kan hjälpa till att avslöja närvaron av lätt kedja proximaltubulopati (LCPT) som kan vara närvarande för närvarande.

det bör noteras att närvaron av någramonoklonala färggjutningar, utan klassiska histologiska egenskaper, räcker inteför en diagnos av LCCN. Klassikistologiska egenskaper, bevis på ett aktivt inflammatoriskt svar på gjutningarna och monoklonal färgning bör alla vara närvarande för att göra denna diagnos.

behandling

Initial hantering

fokus för behandlingen är snabb, väsentlig och ihållande minskning av serumflc-bördan eftersom detta har visats främja njuråterhämtning. Dessutom bör faktorer som underlättar utfällningen av gjutningar undvikas eller korrigeras om de redan finns. Intravaskulärvolymexpansion för att upprätthålla högt urinflöde är viktigt och högt vätskeintag(3L/dag) bör bibehållas därefter. Bortezomib, en reversibel proteasomhämmare, i kombination med dexametason, för snabb reduktion av serumfria ljuskällor, är till nytta hos patienter med nedsatt njurfunktion eftersom clearance inte är beroende av njurfunktionen. Immunmodulerande läkemedel såsom talidomid,pomalidomid och lenalidomid har också visat sig vara till nytta.

ytterligare behandling

studier om fördelarna med extrakorporeala terapier har i bästa fall varit kontroversiella med vissa studier som visar signifikant minskning av bördan av serum FLC med tre eller flera plasmaferes sessioner och andra som inte visar någon fördel. Studier som undersöker nyttan av hög avskuren hemodialys (HCO-HD) har också varit diskordanta med vissa som tyder på tidig och ihållande minskning av sFLC-bördan och oberoende från dialys och andra visar ingen fördel jämfört med konventionell dialys. En kohortstudie 2017 som undersökte effektiviteten av IHD med adsorptivt PMMA-membran i myelomgjuten nefropati föreslog höga nivåer av njuråterhämtning och överlevnad och kan förtjäna ytterligare undersökning.

Chidinma Enyinna, MD
Fellow, UCSF Nephrology

under de närmaste månaderna kommer fokus för biopsiserien att vara på olika funktioner i myelom njure-håll dig uppdaterad.