historia

denna 53-åriga kvinna presenterade gradvis början av vänster höftsmärta över 3 månader åtföljd av domningar och stickningar i hennes vänstra ben mot fotleden som orsakar medial shin domningar. Hon rapporterade ingen historia av trauma och förnekade tidigare höft-eller ryggsmärta.

symtom

• smärta är konstant och rapporteras som 4-5/10 (10 är värst smärta)
• ingen ryggsmärta
• vänster höftsmärta strålar ner i hennes vänstra laterala och främre ben mot det främre knäet
• domningar i vänster medial shin
• smärta djupt i vänster psoas muskelområde

symtom förvärras av:

• gå > 10 min.
• stående > 10 min.
• lyft > 7-10 kg.
• vridningsrörelser (t.ex. rullande i sängen)
• Lumbar extension
• gå upp/ner kullar

symtom förbättras med:

• aktiv frisättningsteknik
• Vila
• stoppa aktiviteter

Pain Disability Questionnaire (PDQ) poäng: 59% (lägre är bättre)

undersökning

patienten är 5’7″ och väger 160 pund. Normalt blodtryck och hjärtfrekvens.

• normalt rörelseområde i höft och ländrygg
• smärta med excentrisk höftböjningskontraktion när det vänstra benet sänks ner till neutralt från ett böjt läge medan det ligger i rygg
• styrka: Normal 5/5
• reflexer: Hypo patellar och Achilles (vänster) 1/4

Smärtutlösare (ställningar/belastningar/rörelser):

• Hälfallstest: positivt med nackböjning/förlängning = nerv irritation
• liggande test: minskad smärta med ländryggen neutral ryggrad
• förlängningstest: positivt med förlängning och förlängning och höger rotation
• väggplanktest: Positivt med förlängning och flexion
• stående ryggbelastningstest: positivt med belastning

Avbildning före behandling

patientens höftröntgen-och MR-studier är inte anmärkningsvärda för höftpatologi. L5-S1 visualiseras; radiologen noterade degenerativ skivsjukdom (50% förlust av skivhöjd).

Figur 1. Sagittal MR visar skivförändringar vid L4-L5 och L5-S1, vilket tyder på skivdegenerering. Bild med tillstånd av Kai Tiltmann, DC, och SpineUniverse.com.

Figur 2. Förstorad sidovy av L4-L5 och L5-S1. Bild med tillstånd av Kai Tiltmann, DC, och SpineUniverse.com.

aktivitet och tidigare behandling

patienten rapporterar höftsmärta och symtom hindrar henne från att träna. Hennes tidigare träningsrutin inkluderade yoga 2x / vecka, cykling 3x/vecka och volleyboll.

aktiv frisättningsteknik i patientens vänstra höft och psoas-muskel gav viss lättnad.

författarens kommentar
även om patienten har varit symptomatisk under de senaste 3 månaderna, tror jag att hennes träningsrutiner och aktiviteter i det dagliga livet gradvis har bidragit till degenerering av ländryggen.

diagnos

kroniska instabila L4-L5-och L5-S1-skivor med måttlig L5-S1-skivdegenerering; vänster radikulära symtom associerade med L4-och L5-nervrötterna med sekundära höftsymtom (ICD-10: M51.36, M54.16).

behandling

patienten är flexion, förlängning och kompressionsintolerant. Dessa typer av rörelser kan äventyra läkning av hennes skivskador. Därför bör rörelser som involverar ländböjning eller förlängning (yoga, cykling, volleyboll) undvikas.

• Graston-teknik och aktiv frisättningsteknik till musklerna i låg rygg och höft utan att engagera sig i flexion eller förlängning
• milda kiropraktiska justeringar av endast bröstryggraden
• inga ländryggen justeringar
• ländryggen nerv ”tandtråd” för att minska den radikulära smärtan som ska läggas till
• ingen Låg rygg, psoas eller hamstring sträcker sig vid denna tidpunkt, eftersom dessa sträckor kommer att förvärra hennes symtom, särskilt hennes utstrålande smärta

behandlingsfrekvens: 2x / vecka x 6 besök och omvärdera.

på kontoret och hemma smärtfria golvövningar som är ryggradsbesparande och bygger kärnstabilitet utan spinalflexion / förlängning. Hon instruerades att hålla sig aktiv utanför något smärtsamt intervall när det var möjligt och att hålla ryggraden i ett neuralt läge.

resultat

tjugo dagar efter patientens första besök presenterade hon för sin sjätte behandling och omprövning. Hon har noggrant följt alla aspekter av den rekommenderade behandlingen.

patienten rapporterade en 90% förbättring av smärta och symtom.

• smärta är 0/10 från 4-5/10
• radikulära symtom i vänster nedre extremitet har löst
• aktiviteter i det dagliga livet är inte begränsade, förutom att rulla i sängen orsakar viss smärta
• hon har inte återvänt till yoga, SoulCycle (dvs. spinning) eller volleyboll vid denna tidpunkt

Smärtutlösare (ställningar/belastningar/rörelser)

• Heel Drop Test: löst
• benäget liggande test: löst
• stående förlängningstest: mycket förbättrat; smärta är 1/10 med förlängning
• väggplanktest: löst
• stående ryggbelastningstest: mycket förbättrat; smärta är 1/10 med kompressionsbelastning

PDQ-poäng: 47% (förbehandling: 59%)

Behandlingsutsläpp
patienten instruerades att upprätthålla en neutral ryggrad när det var möjligt för att minimera ländförlängning och flexion. Hon kan börja gradvis införliva atletiska aktiviteter i sina dagliga aktiviteter (t.ex. yoga, cykling, volleyboll).

resultat vid 6 månader

hon fortsätter att göra bra efter urladdning och rapporterade, ”tillbaka går bra. Tillbaka till yoga.”

Peer Case diskussion

författaren har fått ett utmärkt kliniskt resultat i en intressant och något ovanlig fallhistoria. Den presenterande historien om gradvis höftsmärta utan trauma, liksom domningar och stickningar ner i benet, leder till en differentialdiagnos mellan höft-och lågryggspatologi.

symtomatologin förvirrar ytterligare diagnosproblemet eftersom det inte finns någon ryggsmärta, och patienten rapporterar radikulära symtom som härrör från höftområdet, liksom djup höftböjssmärta. Författaren säger att den aktiva Frisättningstekniken (ART) till vänster höft och psoas gav viss lättnad för symtomen som ytterligare grumlade problemet. Jag finner en brist på tydlighet i smärta triggers listade, och skulle ha velat en mer konventionell lista över höft vs. Låg rygg vs. sakrala ortopediska tester, (dvs Trendelenberg, Thomas, Yeoman, FABER Patrick, Kemps), för att hjälpa oss att förstå den kliniska rationella bättre. Avbildningen var linchpin av diagnosen utan höftpatologi avslöjad, och signifikanta degenerativa förändringar noterade vid L4-L5 och L5-S1.

författarens observationer som framkallade smärtan; yoga, cykling, volleyboll var smart och hans slutsats att hennes träningsrutin och aktiviteter i det dagliga livet (ADLs) har lett till en gradvis degenerativ process i ländryggen var insiktsfull och pekade på en spot-on diagnos.

slutsatsen att patienten var intolerant mot vissa rörelser, och dessa bör undvikas under behandlingen var angelägen. Användning av Graston och ART på låg rygg och höft var också en bra ide, eftersom rehabilitering och restaurering av muskulaturen är nyckeln till långvarig smärtlindring utan återfall.

Jag fann det förvånande att författaren inte justerade ländryggen. Det finns flera icke-kraft-och icke-roterande tekniker (dvs Sacro-Occipital teknik, aktivator) som jag känner kan ha använts framgångsrikt för att manipulera de drabbade ryggradssegmenten och underlätta avlägsnande av trycket på de intervertebrala nervrötterna vid L4 och L5.

det rapporterade resultatet är överlägset. Smärtskala och PDQ-poäng sjönk avsevärt, ADLs återställdes, radikulär och höftsmärta löstes och smärtutlösare försvann nästan. Patienten förblir smärtfri vid sex månaders urladdning. Man kunde inte begära ett bättre resultat. Utestående.

Peer Case Discussion

”gradvis början av vänster höftvärk” identifierar inte platsen av smärta. Individer med rapporterad höftsmärta kan vara ljumsksmärta, lateral trochanterisk smärta, smärta i nedre skinkor och lårsmärta (främre, laterala eller till och med bakre). Identifiering av den specifika platsen är viktig för att hjälpa till med differentialdiagnosen. Det är därför ett smärtdiagram fyllt av patienten är så viktigt för att möjliggöra visuell beskrivning.

några av beskrivarna hjälper till att specificera den potentiella patologin. ”Smärta djupt i psoas-muskeln” pekar på ljumsksmärta, inte en ovanlig presentation av höftstörningar såväl som femoral radikulopati. Vänster höftsmärta som strålar ner i främre och laterala låret kan härröra som höftpatologi men övre ländryggen kan också täcka det mönstret. ”Domningar och stickningar” är inte höftrelaterade symtom utan är radikulopatiska.

frågor måste ställas som relaterar till höft försvårande faktorer såsom ben cross-overs, komma in och ut ur en bil, trappa klättring/fallande och få på/av en cykel. Höftpatienter kan behöva en käpp medan de med radikulopati i allmänhet inte behöver gånghjälpmedel. Foraminal och lateral recess stenos patienter har benvärk med stående / promenader som försvinner med sittande eller hukande. En berömd fråga är ” kundvagnsskylten.”Ser patienterna fram emot att trycka en kundvagn i mataffären eftersom denna position möjliggör flexion och därmed lindring av skinkorna och benvärk på grund av stenos?

till undersökningen. Det finns smärthämning som testar psoas-muskeln. ”Smärta med excentrisk höftflexorkontraktion när du tar vänster ben nedåt till neutralt från ett böjt läge medan du Ligger” kan vara höft-eller femoral radikulopati. Reflexer passar inte bra med en radikulopati (minskad patellär och Achilles vänsterreflexer som reflekterar L3-4 och S1 rötter). Normalt med en radikulopati bör endast en rot (reflex) påverkas. Jag är oklart vad” förlängningstestet ” indikerar. Är denna smärta med hållen förlängning av ryggraden? Vad betyder positivt? Finns det lokal ryggsmärta, reproduktion av ljumsksmärta eller utstrålande smärta ner i benet? En rapport om symptomplatsen skulle vara till hjälp.

diagnosen ”instabila skivor vid L4 – 5 och L5-S1” passar inte med den traditionella definitionen av instabilitet (3 mm eller mer rörelse med flexion/förlängningsröntgenstrålar). Det finns ingen diskussion om foraminal stenos, vilket är potentiellt diagnosen här. Den mest sannolika nivån av foraminal stenos är dock L5-S1, vilket är nivån på den allvarligaste degenerativa skivsjukdomshöjdförlusten. Detta skulle påverka L5-roten, som inte passar med reflexunderskott (noterat ovan) eller med ljumsksmärta, eftersom L5-roten vanligtvis hänvisar till skinkorna och nerför benet till fotens mediala sida.

behandlingen var mycket effektiv. Patienten återhämtade sig från sin radikulopati och mår bra.

författarens svar till Dr. Corenmans kommentar