en 49-årig kvinna presenteras för akut vård med klagomål av förvärrad andnöd under de senaste två dagarna. Hon rapporterade att hennes symtom hade börjat gradvis; vid tidpunkten för hennes presentation upplevde hon emellertid också brösttäthet, enstaka väsande andning och en icke-produktiv hosta. Hon hade upplevt liknande symtom tidigare och fått goda resultat genom att använda sin albuterolinhalator. Under det aktuella avsnittet hade hon dock inte haft det vanliga svaret på inhalatorbehandling.
patientens medicinska historia var positiv för miljöallergier, astma och GERD. Två veckor tidigare hade hon genomgått dilatation och curettage (D&C) för dysfunktionell blödning, utan associerade komplikationer.
i den sociala historien rapporterade patienten att dricka fyra till sex koffeindrycker dagligen och konsumera alkohol måttligt (två till fyra glas vin per vecka). Hon följde ingen formell dietregim. Patienten nekade nuvarande eller tidigare historia av tobaksbruk och hade inte Rest nyligen. Hon hade ingen familjehistoria av kranskärlssjukdom.
hennes mediciner inkluderade albuterol och desloratadin efter behov, pantoprazol 40 mg/d och drospirenon/etinylestradiol. Patienten sa att hon använde sin albuterolinhalator fyra till sex gånger per månad men oftare på sommaren och hösten. Nattväckningar på grund av astmasymtom inträffade inte mer än två gånger per månad. Hon förnekade tidigare historia av akuta astmaexacerbationer som krävde orala systemiska kortikosteroider. Patienten uppgav att sedan hennes D &C, hade hon använt ibuprofen nästan dagligen för mild magkramp.
en granskning av system var positiv för mild trötthet eftersom hennes D&C. Patienten nekade feber, frossa, huvudvärk, ont i halsen eller hosta. Hon klagade över daglig nästäppa men utan ovanlig dränering. Patienten nekade ortopedi, bröstsmärta, hjärtklappning eller perifert ödem, liksom illamående, kräkningar, diarre, förstoppning, hematochezia eller melena. Hon medgav daglig halsbränna under de senaste två veckorna som lindrades något med pantoprazol. Hon hade inte upplevt urinfrekvens eller brådska, dysuri eller hematuri. Hon förnekade också utslag, klåda, svaghet, parestesier, ledvärk eller svullnad.
fysisk undersökning avslöjade en vaken, orienterad kvinna som verkade lite orolig men var inte i akut nöd. Specifika fynd var puls, 110 slag/min; blodtryck, 138/88 mm Hg; andning, 24 andetag/min; temperatur, 97,7 kcal f; O2 mättnad, 92% på rumsluft. Hennes höjd mätt 5 ’ 2 ” och vikt, 150 lb (BMI, 27.43).
hennes konjunktiva injicerades något och de tympaniska membranen var intakta bilateralt med en lätt reflex; septum var mittlinje. Slemhinnan var blek, boggy och fuktig med tydlig dränering och ingen inflammation. Nasofarynx hade ingen erytem, och tonsillerna verkade normala, även om ett kullerstensutseende noterades i den bakre struphuvudet. Halsen var smidig utan adenopati.
patientens hjärtfrekvens, 110 slag / min, var regelbunden utan murmurs, gnuggar eller galoppar. I lungorna noterades en långvarig expiratorisk fas, med diffus wheezing på Bröst auskultation bilateralt. Varken retraktioner eller användning av tillbehörsmuskler med andning observerades. Buken var mjuk, rundad och nontender utan organomegali. Tarmljud var tydliga i alla fyra kvadranterna. Patientens hud var fri från misstänkta skador eller utslag. Hennes extremiteter var utan ödem, och ingen ömhet i kalven noterades; Homans tecken var negativt. Ytliga varicositeter noterades bilateralt.
den övre differentialdiagnosen inkluderade:
• akut astma (riskfaktorer: historia av okontrollerad astma, vilket framgår av frekvent användning av albuterol)
• akut anemi (riskfaktorer: historia av dysfunktionell livmoderblödning, nyligen D&C)
• lungemboli (riskfaktorer: ny operation, ny start av oral preventivmedel).
ytterligare diagnoser som anses vara mindre sannolika inkluderade:
• akut koronarsyndrom / MI (möjliga orsaker till brösttäthet, andfåddhet, dyspepsi; men ingen bröstsmärta, diaphoresis eller illamående)
• akut andningsbesvär (historia av takykardi, möjlig andfåddhet; men ingen diaphoresis, cyanos, retraktioner, tillbehörsmuskelanvändning eller lungsprickor)
• lunginflammation (riskfaktorer: ny operation, möjlig orsak till icke-produktiv hosta; men inga tecken på feber, frossa, raler eller pleuritisk bröstsmärta).
diagnostisk testning inkluderade ett 12-avlednings EKG för att utvärdera patienten för hjärtarytmi eller skada; på den noterades takykardi med en regelbunden hastighet på 106 slag/min. Patientens bröströntgen gav normala resultat.
laboratorietestning inkluderade ett fullständigt blodantal för att screena för anemi och infektion. Resultaten inkluderade ett antal vita blodkroppar på 8 200 / mL (normalt intervall, 4 500 till 11 000/mL); hematokrit, 38,2% (normalt intervall för kvinnor, 36,1% till 44,3%); hemoglobin, 13,1 g/dL (normalt för kvinnor, 12,1 till 15,1 g/dL). En omfattande metabolisk panel utfördes för att bedöma elektrolytnivåer och njur-och leverfunktion; resultaten var normala. Resultat av en D-dimer-analys, som erhölls för att utesluta lungemboli,1 var normala vid 0,5 mg/L (intervall, 0,4 till 1,4 mg/L).
