Dear Sir, för några dagar sedan fick vi ett brev från kollegor i London där vi bad oss kommentera artikeln Simeone och coll. rapportering av brist på samband mellan kronisk förstoppning (CC) och komjölkallergi (CMA), som nyligen publicerades i ADC (1). Våra engelska kollegor hänvisade till detDe hade observerat ” dramatiska fall ”av kronisk förstoppning som inte svarade pålaxativ behandling som helt löstes på CM-fri diet och eftersom detta också är vår erfarenhet i många fall (2-5) bad de att”försvara denna sanning”.Vi tror dock att studien av Simeone och coll. skiljer sig mycket från våra tidigare studier på CC och CMA. I sin artikel (1) undersökte de för en koppling mellan CC och atopisk sjukdom och för att göra detta utförde en serie IgE-medierade analyser. Det är delvis inte förvånande att de inte hittade en mer frekvent association av atopi (positiva analyser och klinisk historia) hos CC-patienter än i kontroller, somDet är välkänt att de immunologiska mekanismerna hos majoriteten av gastrointestinala manifestationer av matallergi inte är baserade på IgE-medierade mekanismer (6) och vi själva har inte hittat en högre frekvensof positiva IgE-baserade analyser hos patienter med CC på grund av CMA. Således skulle en brist på samband mellan atopi eller IgE-medierade analyser och CC ha förväntats och betyder inte att CC inte kan bero på CMA. Den enda aspekten av Simeone-studien som kunde jämföras med våra och andras tidigare studier (7-10), är att de placerade Elva CC-patienter som inte svarade på laxerande behandling på CM-fri diet. De fann att ingen av dessa elva patienter förbättrades på CM-fri diet. På grundval av detta mycket lilla patientprov drog de slutsatsen att ”den eldfasta förstoppningen inte är associerad med CMA i den allmänna pediatriska populationen”. Detta kan också vara sant i den allmänna befolkningen, även om vi tvivlar på detta, men mer än elva patienter måste utvärderas innan en fast slutsats kan nås. Det som är säkert är att i en tertiär gastroenterologiklinik med erfarenhet inom matallergi-intoleransområdet – som vårt är – är frekvensen av CC som inte svarar på laxerande behandlingar och på grund av matallergi högre än en tredjedel av fallen. Förmodligen är denna höga frekvens beroende av förvalet av de patienter som hänvisas till vår klinik, men oavsett den verkliga frekvensen av förhållandet mellan CC och matallergi kan vara, många prestigefyllda forskargrupper från England (7), USA(10), Finland (11) och andra centra över hela världen (8,9) har rapporterat resultat som är identiska med vårt och fast bekräftat att CC kan vara en manifestation av matallergi. Dessutom har CC-CMA association också inkluderats i en recension publicerad i gastroenterologi (12).Slutligen föreslog vi nyligen möjligheten att patienterna kunde lida av multipel matallergi och inte bara från cm överkänslighet. I själva verket normaliserades tarmrörelserna hos vissa patienter som inte svarade på CM-fri diet när de placerades på en mer begränsad oligoantigen diet (5). Anser barnläkare som först besöker ett barn hypotesen om CMA-relaterad förstoppning? Vi tror att de gör det, men det betyder inte att en CM-fri diet ska ordineras för varje patient med CC. Den första behandlingsmetoden måste vara en vanlig diet (vatten, fiber, etc) och laxermedel. Men om patienten inte förbättras och särskilt när han/hon har en tidigare historia eller en familjehistoria av CMA, ökar sannolikheten för en CMA-diagnos. I dessa fall bör ett samråd med en specialist föreslås och efter ytterligare utvärdering kan en elimineringsdiet förskrivas. Vi vet inte hur många barnläkare – eller pediatriska gastroenterologer – i världen använder detta tillvägagångssätt, men vi tror att det finns för få. Trots de tydliga bevisen finns det fortfarande många barnläkare som inte accepterar att CMA kan vara en orsak till CC. Naples Gastroenterology School är en medicinsk undervisningsskola som vi har lärt oss mycket av och dess medlemmar bidrar till att bilda åsikter och riktlinjer inom pediatrisk gastroenterologi. Tyvärr strider deras erfarenhet av CC mot bevisen ilitteratur om förhållandet mellan CC och CMA och detta hindrar verkligen möjligheten till en korrekt behandling för patienter med CC på grund av toCMA. Vår roll kan vara att lägga till ytterligare data för att bättre förstå problemet och att erbjuda ytterligare bevis på detta förhållande. Med vänliga hälsningar,

REFERENSER1) Simeone D, Miele e, Boccia G, Marino a, Troncone R, Staiano A. förekomst av atopi hos barn med kronisk förstoppning. Arch Dis barn 2008; 93; 1044-10472) Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, NotarbartoloA. Kronisk förstoppning som ett symptom på komjölkallergi. J Pediatr 1995; 126: 34-9.3) Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerans av komjölk och kronisk förstoppning hos barn. N Engl J Med 1998; 338: 1100-4.4) Carroccio A, Scalici C, Maresi M, et al. Kronisk förstoppning och matintolerans: en modell av proktit som orsakar förstoppning. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 33-425) Iacono G, Bonventre S, Scalici C, et al. Matintolerans och kronisk förstoppning: manometri och histologistudie. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 143-50, 6) Sampson H, Sicherer SH, Birnbaim AH. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: riktlinjer för utvärdering av matallergier. Gastroenterologi 2001; 120: 1023-5, 7) Shah N, Lindley K, Milla P. komjölk och kronisk förstoppning hos barn. N Engl J Med 1999; 340: 891-2.8) Daher S, Sole` D, de Morais MB. Komjölk och kronisk förstoppning hos barn. N Engl J Med 1999; 340: 891.9) Daher S, Tahan S, Sole` D, et al. Ko mjölkproteinintolerans och kronisk förstoppning hos barn. Pediatr allergi Immunol 2001; 12: 339-43.10) Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, Unga RJ. Allergisk förstoppning: förening med infantil mjölkallergi. Clin Pediatric 2001; 40: 399-40211) Turunen S, Karttunen TJ, Kokkonen J. lymfoid nodulär hyperplasi och komjölk överkänslighet hos barn med kronisk förstoppning. J Pediatr 2004; 145: 606-11. 12) Bischoff S, Crowe SE. Gastrointestinal matallergi: nya insikter iopatofysiologi och kliniska perspektiv. Gastroenterologi 2005; 128: 1089-113