utgåva: januari 2014

lägg till ämne i e-postvarningar

ta emot ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .

prenumerera

läggs till i e-postvarningar

du har lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden

du har lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
tillbaka till Healio

vi kunde inte behandla din förfrågan. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha det här problemet, vänligen kontakta [email protected].
tillbaka till Healio

infektion efter total knäartroplastik är fortfarande en sällsynt, men potentiellt förödande komplikation, med en rapporterad förekomst av cirka 1% till 2%. Traditionellt har kroniska infektioner behandlats med iscensatta revisionsartroplastiska förfaranden. Dessa procedurer innefattar ett initialt avlägsnande av komponenter, följt av placering av en tillfällig antibiotikaimpregnerad cementdistans med samtidig intravenös antibiotika (vanligtvis 6 veckor) och slutligen en reimplantation av komponenter efter att infektionen har utrotats.

kirurgiska alternativ för distanser inkluderar statiska och artikulerande mönster, där var och en har fördelar och nackdelar. Fördelar med statiska distanser inkluderar låg kostnad, enkel implantation och immobilitet av såret, vilket kan vara viktigt för mjukvävnadsläkning. Medan litteraturen visar jämförande resultat mellan både statiska och artikulerande distansorgan för utrotning av infektion, statiska distansorgan kan vara att föredra i fall av svår benförlust, en komprometterad mjukvävnad kuvert som kräver orörlighet eller en inkompetent extensor mekanism där risken för en artikulerande distansorgan dislokation är hög.

Rachel M. Frank

Craig J.
Della Valle

konstruktion och implantation

vår preferens för en statisk distans innefattar användning av två intramedullära dymlingar formade över en gängad Steinmann stift. Steinmannn-stiftet lägger till styrka i konstruktionen (liknar armeringsjärn) och användningen av en gängad, i motsats till en slät Steinmannn-stift, rekommenderas för att förhindra delaminering av cementet från Steinmann-stiftet under extraktion. Den använda Steinmann-stiftet är vanligtvis 4,8 mm i diameter och 23 cm i längd. Även om mängden antibiotika som ska användas i distanser är kontroversiell, är vår preferens 3 g vankomycinpulver och 1,2 g tobramycinpulver per förpackning med cement med hög viskositet. Cement med hög viskositet har visat sig eluera antibiotika mer effektivt än cement med lägre viskositet, och en kombination av antibiotika (i motsats till användningen av ett medel) förbättrar ytterligare eluering och expanderar bakteriell täckning; högre doser av antibiotika kan vara säkra att använda om en cement med låg viskositet väljs, men patienter bör övervakas noggrant för komplikationer som njursvikt om högre doser används.

Figur 1. En metallisk sil används för att krossa
antibiotikapulvret och blanda med cementet
pulver.

bilder: Frank RM, della Valle CJ

antibiotikapulvret levereras på fältet och krossas med en metallsil (Figur 1) och blandas sedan med cementpulvret. Monomeren tillsätts till pulvret och blandas för hand och delas sedan i tredjedelar; varje alikvot rullas sedan för hand för att skapa en dowel ungefär samma längd som Steinmann-stiftet (figur 2a) följt av att bädda in Steinmann-stiftet i cementet (Figur 2B) och sedan rulla pluggen för att helt täcka Steinmann-stiftet med cement (figur 2C). Klämmorna får nu härda helt på bakbordet. Ett paket cement är vanligtvis tillräckligt för att konstruera tre dyvar, som kan vara gjorda av något varierande diametrar (10 mm till 14 mm) för att ge kirurgen ett val av storlekar att använda. Tänk på att tendensen är att göra klämmorna för stora när det gäller diameter, och dessa kommer inte att passa in i medullärkanalen.

Figur 2. Framställning av antibiotiska cementdoppar för de intramedullära kanalerna visas. Antibiotikacementet rullas in i en dowel som är ungefär samma längd som den gängade Steinman-stiftet, som kommer att användas som kärna (A). Den gängade Steinmann-stiftet är det införlivade itill pluggen (B). Cementpinnen rullas för hand (C).

medan cementpluggarna härdar, utförs en främre synovektomi följt av avlägsnande av de implanterade komponenterna och cement (om det finns) följt av en bakre synovektomi och en noggrann debridering av eventuellt kvarvarande cement, infekterat uppträdande ben eller mjukvävnad. De beniga ytorna kan ytterligare debrideras och skäras Platt med en oscillerande såg. Tibial-och femoralkanalerna öppnas sedan med en borr och rensas av löst cancellöst ben med en virknål (Figur 3) följt av rengöring av hela såret med pulsatil sköljning. Därefter blöts såret med utspädd Betadin i 3 minuter, följt av ytterligare pulsatil sköljning av både såret och kanalerna.

Figur 3. En virknål används för att rensa lös cancellous ben från tibial och femoral kanaler.

När en fullständig debridering av all infekterad uppträdande vävnad och ben har bekräftats placeras de tidigare konstruerade klämmorna (som nu är helt härdade) i de intramedullära kanalerna; en dowel går ner i tibialkanalen och en dowel går upp i femoralkanalen (figur 4A), vilket gör att de kan överlappa i mitten (figur 4b). Vi blandar sedan ytterligare två paket cement med 3 gram vankomycin och 1.2 gram tobramycin per förpackning cement, som tidigare beskrivits, för att skapa den statiska distansen genom att försiktigt distrahera fogen och placera den extra cementen runt klämmorna och fylla upp utrymmet i fogen inklusive placering av ytterligare cement för ett kort avstånd i metafysen av lårbenet och skenbenet för att öka stabiliteten. Slutligen placeras en tunn cementpatty (ungefär 2 cm bred och 10 cm lång) i patellofemoral LED för att förhindra extensormekanismen från ärrbildning ner till den distala lårbenet (figur 4C).

Figur 4. Implantation av den statiska distansen inklusive placering av en dowel ner i tibialkanalen och en dowel upp i femoralkanalen (a); överlappning i mitten (B); och ytterligare cement placeras runt dymlingar som inklusive förlängning i metafysen av lårbenet och skenbenet för att stabilisera konstruktionen (C).

postoperativ vård och borttagning

postoperativt upprätthålls patienten i en knästartspärr och såret undersöks på postoperativ dag 3. Om såret är torrt appliceras vanligtvis ett långt bengjutet inklusive foten och tar hand om att placera tillräcklig stoppning vid hälen för att förhindra hudirritation eller nedbrytning.en knästartspärr kan också användas som ett alternativ baserat på läkarens preferens. Patienter får ambulera med touchdown viktbärande begränsningar fram till tiden för revisionsartroplastik (Figur 5). Patienten ses sedan efter 3 veckor postoperativt, och gjutet avlägsnas och såret kontrolleras. Om häftklamrar eller suturer användes, avlägsnas de och en ny gjuten eller knästartspärr appliceras fram till tiden för försök till reimplantation.

Figur 5. Postoperativa AP (a) och laterala (B) röntgenbilder av vänster knä visar placering av antibiotikaimpregnerad statisk distans. Notera cementet i patellofemoral Fog på sidovyn.

Figur 6. Denna AP röntgen visar en” hockey puck ” stil statisk antibiotika spacer som inte förlita sig på de intramedullära kanalerna för stabilitet som leder till benförlust och skador på extensor mekanismen.

vid tidpunkten för reoperation är vår preferens att använda en medial-parapatellär metod. Proximalt, såsom beskrivits tidigare, den tunna patty av cement placeras i patellofemoral artikulation och suprapatellär påse underlättar exponering som extensor mekanismen inte ärr ner till den distala lårbenet. Efter en främre synovektomi bryts cementavståndet med osteotomer tills Steinmannn-stiften identifieras och skärs därefter med en metallskärande burr. Klämmorna avlägsnas sedan lätt från kanalen.

kirurgiska alternativ för distanser är variabla och inkluderar statiska och artikulerande mönster. Vi har beskrivit en tillförlitlig metod för konstruktion av en statisk antibiotikabelastad cementdistans som ger god stabilitet i knäet mellan stegen. Användningen av mer begränsade statiska distanser (såsom en ”hockeypuck” av cement) som inte använder de intramedullära kanalerna för stabilitet avskräcks eftersom dessa kan leda till benförlust och potentiellt skada på mjukvävnadshöljet och extensormekanismen (Figur 6).