effekten av carotid endarterektomi (CEA) för utvalda patienter med höggradig stenos i den extrakraniella halspulsådern har nu fastställts genom en serie randomiserade, kontrollerade studier.123456 minskningen av strokerisken som detta profylaktiska förfarande ger är mycket beroende av perioperativa komplikationsgrader.7 kombinerade stroke och dödsfall som överstiger 3% för patienter med asymptomatisk stenos och 6% för patienter med symptomatisk stenos skulle eliminera fördelen med strokeminskning som uppnåtts genom operationen.8

en systematisk genomgång av riskerna för stroke och död på grund av CEA baserat på 25 studier publicerade sedan 1980 uppskattade 30-dagars komplikationsgrader på 3, 35% för asymptomatisk stenos och 5, 18% för symptomatisk stenos (inklusive dödlighet på 1, 3% respektive 1, 8%).9 denna översyn inkluderade studier baserade på olika metoder. En kompanionsöversikt baserad på 51 studier av komplikationsgrader för patienter som genomgår CEA för symptomatisk karotisstenos fann att risken för operation varierade systematiskt med rapportens metoder och författarskap.10 risken för stroke och / eller död var högst i studier där patienten bedömdes av en neurolog efter operationen (7, 7%) och lägst i studier med en enda författare ansluten till en operationsavdelning (2, 3%). På grundval av data från National Hospital Discharge Survey som återspeglade åren 1971 till 1982 uppskattades det att den perioperativa dödligheten för CEA i USA var 2,8%, 11 med kombinerad stroke och dödsfall uppskattad till mellan 5,6% och 16,8%.12 Även om 30-dagars dödsfrekvens efter CEA baserat på Medicare-påståenden sjönk från cirka 3% 1985 till 2,3% 1991 uppskattades den kombinerade dödligheten och strokefrekvensen till mellan 5% och 11% för alla Medicare-patienter 1991.12 således kan den totala komplikationsgraden för CEA baserat på många studier som förekommer i den medicinska litteraturen vara låg, och möjligheten till olika typer av rapporteringsförspänning måste erkännas. Dessutom representerar de tillgängliga uppskattningarna av komplikationsgraden medelvärden och ligger nära de övre gränserna för acceptans baserat på kliniska prövningsresultat. Enskilda kirurger och sjukhus förväntas ha komplikationsgrader över och under denna tröskel.

även om en mängd preoperativa faktorer kan påverka risken för CEA är kirurgens skicklighet kritisk.13141516 erkänner att nyttan av CEA skulle bero på kirurgisk risk, nya kliniska prövningar inkluderade strikta kriterier för att fastställa kirurgens kompetens. Till exempel, för att delta i den nordamerikanska symptomatiska Carotid endarterektomi-studien, var kirurger tvungna att visa en 30-dagars perioperativ stroke och dödsfall på <6% för de senaste 50 CEAs som utfördes inom de föregående 24 månaderna.17 för deltagande i Veterans Administration Cooperative Study of endarterektomi hos patienter med symtomatisk stenos krävdes centra att ha utfört 25 eller fler av operationerna årligen under 3 år före studien med perioperativ sjuklighet och dödlighet på <6%; enskilda kirurger var tvungna att utföra mer än 10 CEAs årligen inom samma kriterier.3 för att kvalificera sig för att delta i den asymptomatiska Karotiskirurgistudien var kirurger tvungna att utföra minst 12 CEAs per år med dokumentation av en kombinerad neurologisk sjuklighet och dödlighet på <3,0% för asymptomatiska patienter och <5,0% för alla indikationer inklusive symtomatiska patienter under de senaste 50 CEAs i följd.18 var och en av dessa uppsättningar av kriterier kräver att kirurgen utför en föreskriven volym procedurer varje år inom specificerade intervall av acceptabla komplikationsgrader.

behovet av noggrann övervakning av CEA-komplikationsgraden uppskattades redan innan resultaten från de senaste studierna var tillgängliga. Ad Hoc Committee on Carotid Surgery Standards från American Heart Association Stroke Council utfärdade en serie rekommendationer i sin rapport från 1989.19 övre gränser för sjuklighet och dödlighet föreslogs på grundval av tillgängliga data vid den tiden. Dessutom rekommenderade utskottet att” alla medicinska institutioner som behandlar extrakraniell arteriell ocklusiv sjukdom kontinuerligt övervakar resultaten av operationen genom en formell pågående revision… ” och fortsatte med att beskriva den föreslagna metoden för revisionsprocessen. Ad Hoc-Utskottet till det gemensamma rådet för Society for Vascular Surgery och det nordamerikanska kapitlet i International Society for Cardiovascular Surgery utfärdade också praktiska riktlinjer för CEA som bland annat erkände att indikationerna för operationen skulle bero på ”…den operativa sjukligheten och dödligheten som definieras av en granskning av enskilda kirurger som föreslår att göra operationen.”20 indikerar att det var tydligt att vissa kirurger utför CEA med låg risk medan andra har en oacceptabelt hög komplikationsgrad, riktlinjerna för CEA som utfärdats genom det tvärvetenskapliga Konsensusuttalandet från Ad Hoc Committee of the American Heart Association upprepade vikten av att utveckla metoder för att granska enskilda kirurgers praxis och begränsa kirurgiska privilegier till dem som kan dokumentera att deras resultat faller inom ett acceptabelt intervall.8 dokumentet skisserade föreslagna förfaranden för en sådan revision.

även om behovet av pågående bedömningar av kirurgernas komplikationsgrader är uppenbart, visar tillgängliga studier att dessa data inte är tillgängliga för läkare som rådgör sina patienter om de potentiella riskerna och fördelarna med CEA. US National Survey of Physician Practices för sekundär och tertiär förebyggande av Stroke inkluderade ett slumpmässigt urval av läkare som praktiserade i en mängd olika inställningar över hela landet.21 undersökningen visade att endast 19% av läkarna rapporterade att de kände till den perioperativa dödligheten, och endast 15% rapporterade att de kände till den perioperativa stroke på sjukhuset där de utför eller hänvisar patienter till CEA. Endast cirka 50% av neurologerna och 60% av kirurgerna rapporterade att de kände till dessa priser. En andra nyligen genomförd studie undersökte kirurgiprogrammets direktörer för medicinska centra i USA med ett ackrediterat kirurgiskt uppehållsprogram.22 ungefär en femtedel av dem som svarade på undersökningen indikerade att deras program inte systematiskt övervakade cea-komplikationsgraden. Specifika komplikationsgrader var okända i 40% av programmen som övervakade komplikationer.trots överväldigande kliniska data och flera riktlinjer och policyutlåtanden är det uppenbart att data om kirurgiska komplikationsgrader inte är tillgängliga för läkare som hänvisar sina patienter till CEA. På grund av misslyckandet med det nuvarande frivilliga systemet anser vi att granskningen av komplikationsgraden bör vara mandat som ett villkor för sjukhuscertifiering av Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Som anges i det tvärvetenskapliga Konsensusuttalandet från Ad Hoc Committee of the American Heart Association, ” … utformningen av revisionen bör säkerställa objektiv, opartisk, faktisk information om kirurgisk sjuklighet och dödlighet.”8 utan försäkran om att kirurgiska komplikationsgrader ligger inom acceptabla gränser är det omöjligt att avgöra om en enskild patient ska genomgå operationen.

de åsikter som uttrycks i denna redaktion är inte nödvändigtvis redaktörerna eller American Heart Association.

fotnoter