Abstrakt

mål. Candida krusei orsakar cirka 1% av vulvovaginal candidiasis (VVC) fall och är naturligt resistent mot flukonazol. Antimykotisk testning kan krävas om C. krusei vaginit inte svarar på icke-flukonazolbehandling, särskilt hos patienter med återkommande infektioner. Design. Vi undersökte de kliniska egenskaperna och antifungal känslighetsprofilen för vaginala C. krusei-isolat. Mellan 2009 och 2012 identifierade vi 560 orelaterade Candida spp.- positiva vaginala kulturer, varav 28 (5,0%) var C. krusei. Dessa isolat analyserades enligt värdfaktorer och de kliniska formerna av VVC, och deras In vitro-mottaglighet för 10 antifungala medel testades med användning av en referensmikrodilutionsmetod. Resultat. Vi observerade att perineal laceration och ökad ålder (>50 år) var signifikanta prediktorer för C. krusei i vaginala prover (). Alla isolat var känsliga för amfotericin B, kaspofungin, ketokonazol och mikonazol. Dessutom hittades mottagliga dosberoende och resistenta frekvenser för flukonazol som 42,9% respektive 57,1%. Anmärkningsvärt var endast 42, 9% och 67, 9% av isolaten mottagliga för itrakonazol respektive vorikonazol. Slutsats. Att förstå lokala känslighetsmönster, särskilt de hos icke-C. albicans Candida-arter, kan avsevärt hjälpa till vid valet av ett effektivt antimykotiskt medel. In vivo-svaret från C. krusei vaginit på olika antifungala terapier är fortfarande okänt och kräver ytterligare forskning.

1. Introduktion

Vulvovaginal candidiasis (VVC) är en vanlig sjukdom som tillskrivs en överväxt av Candida-arter, och det uppskattas att 75% av alla kvinnor kommer att uppleva en episod av VVC under deras livstid. C. albicans står för 80-95% av alla episoder av VVC över hela världen . Förekomsten av VVC på grund av icke-C. albicans Candida-arter varierade tidigare från 5 till 20%; antalet rapporterade fall har dock ökat kraftigt under de senaste två decennierna, särskilt för fall av C. glabrata . Därför möjligheten att antifungala resistenta stammar av icke-C. albicans Candida arter i Candida vaginit bör övervägas på kliniker. Uppkomsten av resistens kan hänföras till följande faktorer (i) den utbredda användningen av receptfria (OTC) mediciner; (ii) långvarig användning av undertryckande azoler; och (iii) frekvent användning av kurser av svampdödande läkemedel eller (iv) ökad användning av vaginala kulturer för tillförlitliga diagnoser . Det finns inga bevis som tyder på följande: (i) vissa kvinnor kan vara mer mottagliga för infektion av vissa Candida-arter över andra arter, eller (ii) Det finns epidemiologiska faktorer som kan predisponera kvinnor för akut VVC (AVVC) kontra återkommande VVC (RVVC).

VVC orsakas också, om än sällan, av C. parapsilosis, C. tropicalis och C. krusei . Den minskade känsligheten hos blodomloppet C. krusei isolat till amfotericin B och 5-flucytosin som bestäms med användning av buljong mikrodilution metod är väl dokumenterad . In vitro-känslighetstestning har dock inte använts för att utvärdera det kliniska svaret på C. krusei vaginit . Dessutom är lite känt om vaginala C. krusei-infektioner eftersom de är relativt sällsynta. C. krusei är emellertid känt för att vara i sig resistent mot ett av de vanligaste svampdödande läkemedlen, flukonazol. Tecken och symtom på C. krusei vaginit verkar vara oskiljbara från tecken och symtom på VVC-fall orsakade av andra Candida-arter . Även om det är sällsynt är C. krusei en svårbar orsak till RVVC. Dessutom har de flesta institutioner haft begränsad erfarenhet av C. krusei vaginit . Således syftar den aktuella studien till att fylla detta gap i litteraturen. Här analyserade vi retroaktivt de epidemiologiska egenskaperna hos 28 vaginala C. krusei-isolat, inklusive värd-och riskfaktorer. Dessutom undersökte vi de antifungala känslighetsprofilerna för dessa isolat till 10 antimykotiska läkemedel för att bestämma det lämpligaste terapeutiska valet hos kvinnor med C. krusei vaginit.

2. Material och metoder

2.1. Vaginal C. krusei Isolates

vi undersökte 1 543 vaginala prover från orelaterade kvinnor, varav 560 (36,3%) var kulturpositiva och 983 (63.7%) var kulturnegativa för Candida-jäst, och de medicinska journalerna för dessa fall granskades. Bland de 560 vaginala jästisolaten var C. albicans den vanligaste arten och identifierades i 242 (43,2%) isolat, följt av C. glabrata i 155 (27,7%), C. krusei i 28 (5,0%), C. kefyr i 20 (3,6%) och i 115 (20,5%) som representerar flera arter av Candida. Kvinnor som hade C. krusei i sin vagina inkluderades i studien. Definitionerna av de kliniska presentationerna av VVC för varje grupp var följande: Avvc (Grupp 1), för närvarande asymptomatiska kvinnor med initiala eller sporadiska episoder av symptomatisk vaginit, det vill säga färre än fyra gånger per år (); RVVC (Grupp 2), symptomatiska patienter med en historia av fyra eller flera kliniska episoder av VVC per år (); och kontroller (grupp 3), kvinnor som För övrigt hade en normal nivå av C. krusei i sin vaginala kultur utan vaginit, som var helt asymptomatiska och hade ingen historia av RVVC (). Kontrollgruppen inkluderade en blandad grupp asymptomatiska kvinnor som inte hade någon historia av RVVC och kvinnor som hade positiva kulturer. Alla deltagare deltog i en kort intervju, som inkluderade frågor om livsstil och medicinsk, gynekologisk, och sexuell historia. Denna studie granskades och godkändes av Institutional Review Board vid University of Augulukurova, Adana, Turkiet. Helsingforsdeklarationens protokoll följdes och patienterna gav skriftligt informerat samtycke.

2.2. Identifiering av C. krusei

C. krusei-isolaten återvanns på CHROMagar Candida (Becton Dickinson, Heidelberg, Tyskland) och verkade som tråkig, platt, lätt mauve till mauve och kolonier med en vitaktig kant. Kriterierna för identifiering av C. krusei var frånvaron av groddrörsproduktion i humant serum vid 37 kcal C vid 2 timmar, produktion av riklig pseudohyphae med viss måttlig förgrening på majsmjöl-Tween 80 agar (Difco, Detroit, MI, USA) och svag eller frånvarande ureasaktivitet. Dessa isolat verifierades genom deras assimilationsmönster med hjälp av API 20C AUX-metoden (biom acucrieux, Marcy l ’ Acuclitoile, Frankrike) . C. krusei ATCC 6258 användes som en positiv kontroll.

2.3. Antimykotisk Känslighetstestning

2.4. Statistisk analys

Data analyserades med IBM SPSS version 19. Kontinuerliga variabler, såsom ålder och kroppsmassindex, delades först in i fack: <30, 30-39, 40-49 och >50 år och <25 (under eller normal vikt) och >25 (övervikt eller fetma) för kroppsmassindex. Sedan, alla kategoriska variabler kors klassificerades av C. krusei-infektion eller bärarstatus för att beskrivande sammanfatta sambandet mellan variablerna med chi-squared-testet och för att mäta graden av association med oddsförhållandet med ett 95% konfidensintervall. För den multivariata analysen användes logistisk regressionsmodellering av binära data (C. krusei infected, carrier eller varken) för att bestämma de signifikanta prediktorerna för C. krusei-infektion, efter justering för andra faktorer i modellerna. Faktorer med signifikansnivåer <0.30 infördes i den multivariata logistiska modellen för att bestämma den signifikanta effekten av varje faktor samtidigt på förutsägelsen av C. krusei-infektion. Ingen av de andra faktorerna bidrog väsentligt till förutsägelsen av C. krusei-infektion.

3. Resultat

C. krusei-isolat återhämtades från icke-gravida patienter utan diabetes mellitus (), gravida patienter (), patienter med diabetes mellitus () och preventiv användare () utan tidigare historia av immunbrist som besökte Medicinska fakulteten Institutionen för obstetrik och gynekologi vid Augulukurova University från 2009 till 2012. Av C. krusei-isolaten var 24 (85,7%) den enda arten på plattor och fyra (14,3%) var en del av blandade kulturer, som alltid inkluderades av C. albicans. I vår grupp var 24 (85,7%) kvinnor i premenopausala och fyra (14.3%) i postmenopausala perioden som också hade utsatt hormonersättningsterapi. Medelåldern för kvinnorna var år (intervall, 21 till 59 år).

de grundläggande demografiska och kliniska egenskaperna hos kvinnor med vaginala C. krusei-isolat presenteras i tabellerna 1 och 2. Perineal laceration är signifikant högre () i C. krusei-gruppen jämfört med icke-C. krusei-gruppen (Tabell 2). Som avslöjats av multivariat analys var förekomsten av perineal laceration () och en ålder över 50 år () signifikanta prediktorer för C. krusei vaginit eller bärarstatus (tabell 3).

MIC-resultaten för kontrollstammarna av C. krusei ATCC 6258 och C. parapsilosis ATCC 22019 var inom det acceptabla intervallet. Alla C. krusei-isolaten var mottagliga för amfotericin B, kaspofungin, ketokonazol och mikonazol, och 10 av de 28 isolaten (35,7%) definierades som S-DD för 5-flucytosin. Höga MIC-frekvenser observerades för flukonazol, varav 42,9% av isolaten var S-DD och 57,1% var . Anmärkningsvärt var endast 42, 9% och 67, 9% av isolaten mottagliga för itrakonazol (sex S-DD och 10 ) respektive vorikonazol (fyra S-dd respektive fem). Vi observerade också låga MIC-nivåer för ekonazol och sulkonazol. Den antifungala känsligheten hos C. krusei isolerad från patienter med AVVC och RVVC skilde sig inte signifikant från de som isolerades från gruppen kvinnor utan symptom på vaginit (; Tabell 4).

4. Diskussion

så vitt vi vet är denna studie den största serien för att uteslutande undersöka förekomsten av, värd-och riskfaktorer för och svampdödande känslighet för det mindre isolatet C. krusei. Vi sammanfattade också kort baslinjen och demografiska egenskaper hos kvinnor som hade C. krusei närvarande i deras vaginala prover (Tabell 1 och 2). Våra data tyder på att förekomsten av C. krusei är relativt hög (5,0%) i denna population, visade inga specifika värdpreferenser och var oftast associerad med RVVC. Perineal laceration och ökad ålder (>50 år) var signifikanta prediktorer för C. krusei vaginit (Tabell 2 och 3). En viktig begränsning av den aktuella studien är bristen på data om in vivo terapeutiska läkemedelsval och resultat vid C. krusei vaginit. Dessutom antalet kvinnor med C. krusei är mycket liten, så för några av de andra faktorerna vi undersökte kanske studien inte har haft tillräcklig kraft för att upptäcka en skillnad (tabell 1-3).

närvaron av blandade kulturer kan påverka valet av behandlingsstrategi. I vår tidigare studie, med hjälp av kromogena medier, bestämde vi att andelen blandade kulturer som återhämtades från vaginala prover var så hög som 14,1% i Adana, Turkiet . Resultaten av denna undersökning (14, 3%) liknar dem i vår tidigare studie. Dessutom finner vi att äldre kvinnor (medelålder, 40.3 år) är mer mottagliga för infektion bekräftar den tidigare upptäckten av Singh et al. (medelålder, 44 år). Men kvinnorna studerade av Singh et al. alla hade RVVC, medan vår studie inkluderade inte bara RVVC-fall utan också avvc och kontroller. Dessa författare noterade att C. krusei-isolat var mycket resistenta mot flukonazol (MIC90 > 64 occurg/mL), i överensstämmelse med våra resultat. Dessutom rapporterade dessa författare resistens mot mikonazol (MIC90 > 4 ACC/mL), ett av de vanligaste OTC-antifungala medlen, som vi inte observerade. I linje med våra resultat observerades dock clotrimazol vara den mest aktiva aktuella imidazolen mot C. krusei. Dessutom och ännu viktigare visade sig amfotericin B, caspofungin, itrakonazol och vorikonazol ha gynnsam antifungal aktivitet, även om flera stammar i vår studie uppvisade uppenbar hög resistens mot de två senare läkemedlen. Observera att författarna föreslog att behandlingen skulle fortsätta i 2-6 veckor, oavsett vilken agent som används . Å andra sidan rapporterade en ny studie att flukonazolresistenta C. albicans verkar dyka upp i kliniker . Därför kan antifungal känslighetstestning hjälpa till att välja lämpligt terapeutiskt läkemedel inte bara för icke-C. albicans Candida vaginit utan också för sällsynt flukonazolresistent C. albicans vaginit.

i denna undersökning observerades amfotericin B, kaspofungin, ketokonazol och mikonazol vara aktiva mot alla C. krusei-isolat (Tabell 4). I motsats till resultaten från Singh et al. , men i linje med Richter et al. , itrakonazol uppvisade hög S-DD och hastigheter, 35,7% respektive 21,4%. Även om det nya bredspektrum orala antifungala vorikonazol sällan används hos patienter med VVC, observerade vi att 67,9% av isolaten var mottagliga för vorikonazol. Pfaller et al. rapporterade en högre frekvens och uppgav att 81,5% av 426 genitala C. krusei-isolat var mottagliga för vorikonazol med CLSI M44-a-diskdiffusionsmetod. I överensstämmelse med våra resultat, Lyon et al. rapporterade att flukonazolresistensfrekvensen var mycket prediktiv för resistens mot vorikonazol. Även om specifika kliniska avgränsningspunkter ännu inte har tilldelats för Econazol-och sulkonazolkänslighet, observerade vi låga MIC-värden för båda läkemedlen. Nystatinsuppositorier och borsyra kan vara valfria terapier för C. krusei vaginit .

denna studie är den största hittills för att undersöka den antifungala läkemedelsresistensprofilen för C. krusei vaginala isolat och de epidemiologiska riskfaktorerna för infektion. I denna undersökning var perineal laceration och ökande ålder (>50 år) viktiga prediktiva faktorer för C. krusei vaginit eller bärarstatus (tabell 3). Denna studie avslöjade också att de aktuella imidazolerna (ketokonazol och mikonazol), som kan ordineras säkert i rutinmässig praxis, var effektiva mot alla C. krusei-isolat. Dessutom var de vaginala C. krusei-isolaten mindre mottagliga för itrakonazol (42, 9%) och vorikonazol (67, 9%) än för andra antimykotiska läkemedel. Dessa fynd kan ha konsekvenser för in vivo terapeutisk behandling av C. krusei vaginit (Tabell 4). Således identifieringen av C. krusei i vaginala prover och in vitro antifungal testning kommer att hjälpa till vid valet av lämpliga antimykotiska medel och behandlingstid. Framtida kliniska prövningar för att bestämma in vivo-effekten av de nuvarande läkemedlen för kvinnor med C. krusei vaginit krävs.

intressekonflikt

författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.

erkännanden

finansiering för denna studie mottogs från Augulukurova University i Adana, Turkiet och Gazi University i Ankara, Turkiet.