Fallpresentation

en 19-årig man utan tidigare sjukdomshistoria hänvisades till sjukhuset med bröstsmärta och ett konstigt prekordialt klick. Han var en icke-rökare och hade aldrig tagit några olagliga droger. Tre veckor tidigare upplevde han en akut precordial skarp smärta. I det ögonblicket led han av en gastroenterit. Medan gastrointestinala symtom försvann helt, kvarstod bröstsmärtan i mild Amplitud. Smärtan ökade på inspiration. Detta misstänktes ursprungligen för att vara en perikardit sekundär till viral gastroenterit. Trots icke-steroidal antiinflammatorisk läkemedelsbehandling kvarstod symtomen och därför presenterade han på vår akutavdelning. En annan anledning till hans remiss var en övergående ’klick’ som kunde höras på den vänstra sternala kanten under auskultation. Patienten märkte att det klickande, poppande ljudet hade varit sporadiskt närvarande i 3 veckor och kan vara mycket högt ibland. Vid ett sådant tillfälle lyckades han spela in ljudet digitalt med sin smartphone eftersom det kunde höras även utan användning av ett stetoskop (kompletterande material online, Audio S1). Patienten hade inga andra symtom, särskilt ingen andfåddhet.

fysisk undersökning avslöjade en passande ung man med ett kroppsmassindex på 18,3 kg/m2. Hans vitala parametrar var lugnande: normalt blodtryck, feber var frånvarande, syremättnad var 99%. Det fanns en normal lung-och hjärtauskultation förutom det sporadiska klickljudet på vänster sternalkant, bekräftat i akutavdelningen (ED). Arteriell blodgas, fullständigt blodtal och biokemi resultat var normala, inklusive hemoglobin (Hb), leukocyter, C-reaktivt protein, D-dimernivå och troponiner, exklusive lungemboli och akut hjärtinfarkt. Vid ED rapporterades bröstdiagrammet normalt. Elektrokardiografi visade en sinusrytm på 78 b. p.m., QRS 88 ms, QRS-axel 88 msk, utan repolariseringsstörningar, framträdande R-och S-vågor, troligen relaterade till människans smala konstitution, i avsaknad av något tecken på bindvävssjukdom (Figur 1).

en viral perikardit eller hjärtventilpatologi misstänktes initialt och patienten var på sjukhus. Behandling med acetylsalicylsyra i en dos av 1 g tre gånger om dagen startades, men lindrade inte smärtan helt. Efter noggrann omprövning av bröstradiografen följande dag hittades en liten apikal vänstersidig pneumotorax (Figur 2). Ekokardiografisk analys var helt normal utan tecken på perikardiell sjukdom eller perikardiell effusion, valvulär patologi eller vänster ventrikulär hypertrofi. En bröstberäknad tomografi (CT)-skanning bekräftade en vänstersidig pneumotorax på minst 1 cm vid toppen, 1,2 cm vid sidosidan och 4 cm vid lungbasen. Intill mediastinum var pneumotoraxen 1 cm. Det fanns ingen pneumomediastinum (Figur 3).

ett litet apikalt bröstavlopp infördes. Det togs bort 4 dagar senare och patienten kunde släppas ut i gott skick utan fler klick. Uppföljningen var händelselös. En CT-skanning i bröstet 1 år senare rapporterades normalt.

diskussion

primär spontan pneumotorax har en förekomst av 18-28/100 000 fall hos män och 1,2–6/100 000 hos kvinnor.7 typiska symtom, även om det ibland är mindre eller till och med frånvarande, inkluderar andfåddhet och bröstsmärta. Vissa patienter har kardiorespiratorisk nöd, tachypnoea, takykardi och hypotoni, vilket tyder på en hotande spänningspneumotorax. Vid fysisk undersökning är klassiska fynd minskad lungutvidgning, hyperresonans och minskat andningsljud vid sidan av pneumotoraxen, men dessa resultat kan vara subtila.7

i <1% av pneumotoraxerna hörs ett hörbart klick.8 Detta prekordiala, pulssynkrona ljud kallas Hammans tecken. Även om det är sällsynt är det en nyckelfunktion för diagnos, eftersom det är patognomoniskt för pneumomediastinum eller för vänstersidig pneumotorax.9

hammans tecken ska inte förväxlas med Hammans syndrom, som är en kombination av spontan pneumomediastinum och subkutan emfysem vid tillstånd av förhöjt intratorakalt tryck eller Valsalva manöver (t.ex. långvarigt arbete, astma, kraftig kräkningar).10 sällan är båda förhållandena, Hammans tecken och syndrom, samexisterande.

ljudets ursprung har undersökts i nästan ett sekel. Under första världskriget var det känt att soldater med vänstersidiga bröstsår kunde producera intermittenta hörbara ljud.2,3 år 1928 presenterade Lister4 för första gången ett fall som beskrev en perikardiell knock som ett tecken på en spontan pneumotorax. 1937 undersökte Hamman1 flera patienter med prekordiala klick och fann att tecknet var patognomoniskt för närvaron av luft i mediastinum. Även om tecknet var kopplat till hans namn, beskrev Scadding och Wood11 1939 en serie patienter med spontan pneumotorax som också presenterade ett prekordialt systoliskt klick. Hamman medgav att några av hans patienter hade en pneumotorax, men han trodde att detta var sekundärt till luft som läckte från mediastinum in i pleuralutrymmet. På sextiotalet undersöktes hörbara klick med ett fonokardiogram av Roelandt et al.12 år 1969 drog de slutsatsen att i spontan pneumotorax kunde dessa extra hjärtljud höras som klick under systole såväl som under diastol även om de var mer framträdande under systole. Hos vissa patienter kan ljudet till och med efterlikna ett hjärtmumling.

patofysiologin för Hammans tecken är fortfarande oklart. Det har föreslagits att små luftfickor i mediastinum (vid pneumomediastinum) eller nära gränsen till vänster ventrikel, vid vänstersidig pneumotorax, komprimeras, skjuts och flyttas under systoliska sammandragningar. Bröstväggen fungerar som en förstärkare och provocerar det rytmiska ljudet. Detta kan förklara varför Hammans tecken försvinner när pneumotoraxen löser sig men också minskar när pneumotoraxen expanderar.13

under de senaste åren har endast ett fåtal fallrapporter beskrivit Hammans tecken, eftersom det är sällsynt och bara sker övergående.9,14-16 i 2018 inkluderade en fallrapport av en patient med pneumomediastinum en inspelning av Hammans tecken som hördes av auskultation med ett stetoskop.5 år 2019 registrerades ett annat fall av Hammans skylt, sekundärt till en vänstersidig pneumotorax, på akutavdelningen. De hörbara klick verkade inte vara i förhållande till hjärtslag.6 Så vitt vi vet är detta första gången en patient själv digitalt har spelat in höga, hörbara klick. Dessa klick liknar hjärtslaget och kan bidra till hans pneumotorax, intill vänster ventrikel. Naturligtvis hos patienter som presenterar med att klicka mediastinum ljud klaff patologi såsom mitralklaffprolaps bör ingå i differentialdiagnos. Förståelse för detta fenomen är dock viktigt eftersom det är ett nyckeltecken för tidig diagnos och kommer att förhindra onödiga diagnostiska tester.9,13

slutsats

Vi rapporterar fallet med en 19-årig man som drabbades av en spontan vänstersidig pneumotorax. Detta tillstånd resulterade i att patienten hörde hörbara klick i veckor, ett kliniskt tecken som kallas Hammans tecken. Eftersom det är sällsynt och inte ständigt närvarande är det anmärkningsvärt att patienten kunde spela in sina klickljud med sin smartphone. Läkare associerar inte alltid mediastinala klickljud med vänstersidig pneumotorax. Därför betonar detta fall vikten av att erkänna detta tillstånd i differentialdiagnosen.

huvudförfattare biografi

dr Nadeem Jimidar född i Belgien, examen som läkare 2018 med stor skillnad vid universitetet i Antwerpen. Under med skolan, han var en aktiv medlem av ’European Medical Students ’Association Antwerpen’. På grund av ett stort intresse för kardiologi började han därefter sitt hemvist i kardiologi i Sint Dimpnaziekenhuis Geel, belgien.

tilläggsmaterial

tilläggsmaterial finns tillgängligt på European Heart Journal-Case Reports online.

Slide set: en helt redigerad slide set som beskriver detta fall och lämpar sig för lokal presentation finns tillgänglig online som kompletterande data.

samtycke: författaren / författarna bekräftar att skriftligt samtycke för inlämning och publicering av denna fallrapport inklusive bild(er) och tillhörande text har erhållits från patienten i linje med cope-vägledning.

intressekonflikt: ingen deklarerad.