Fallserier från ett samhällssjukhus

patienter med PE stratifieras till hög (massiv), mellanliggande (submassiv) och låg risk, baserat på baserat på hemodynamik, hjärtbiomarkörer, koagelbörda och bevis på höger hjärtstam.1-4 patienter som har ekokardiografiska bevis på höger ventrikulär (RV) dysfunktion eller förhöjda hjärtbiomarkörer kallas submassiv PE,5 som står för 25% av alla PE-patienter6 och har en dödlighet som sträcker sig från 3% till 15%.7 upp till 18% av patienterna med PE har ihållande RV-dysfunktion trots behandling,8 vilket innebär ökad kortvarig dödlighet.8,9

rollen av systemisk trombolys för behandling av sPE är kontroversiell. Ingen nytta med systemisk trombolys har observerats hos patienter med PE som var normotensiva.10 under det senaste decenniet har det dock ökat bevis som visar effekten av kateterriktad trombolys (CDT) vid behandling av sPE. Jämfört med systemisk trombolys är CDT associerad med lägre incidens av död och större blödning (18,13% mot 8,43%).11 stora studier har visat nytta genom antingen minskad RV-dilatation12 eller minskat lungartärtryck, med ultimat förbättring av RV-funktionen.13,12,14

många av studierna på denna arena var multicenterstudier gjorda på ett tertiärt vårdsjukhus, men cirka 85% av patienterna får vård på ett samhällssjukhus i Usa15 och litteraturen om tillämpligheten av CDT i en samhällsmiljö är gles.

metoder

studiedesign och studiepopulation

detta var en retrospektiv studie utförd vid Mercy Fitzgerald Hospital och Mercy Philadelphia Hospital, som ligger i närheten av varandra i Philadelphia, Pennsylvania. Poster från maj 2017 till mars 2019 granskades. Patienter i 18 år som hade bekräftat diagnosen PE på en datortomografi (CT) bröstskanning vid antagning inkluderades i studien. Godkännande erhölls från Institutional Review Board of Mercy Health System (MHS #2018-40), och ett skriftligt informerat samtycke var inte nödvändigt på grund av studiens retrospektiva karaktär.

statistisk analys

Data matades in i Microsoft Excel och konverterades sedan till en SPSS-version för statistisk analys. Kontinuerliga variabler uttrycktes som medel-och standardavvikelse (SD), och kategoriska data presenterades som absoluta värden och procentsatser.

resultat

baslinjeegenskaper

av de 176 patienter som togs in med en bekräftad diagnos av PE under en period av 22 månader bedömdes 13% (n=22) av patienter som hade CT-bevis på RV-stam och förhöjda hjärtbiomarkörer för möjligheten till CDT. Av dessa 22 patienter hade 10 patienter CDT utfört en gång och en patient hade CDT utfört två gånger (n=11). Elva patienter utvärderades men ansågs inte vara berättigade till förfarandet.

nio av procedurerna utfördes genom interventionell kardiologi och tre utfördes genom interventionell radiologi. Medelåldern för patienterna som genomgick CDT var 53 år och deras genomsnittliga BMI var 36 kg/m2. Patienter som inte hade CDT hade en medelålder på 62 år och en genomsnittlig BMI på 33 kg/m2.

hypoxi (mättnad <88%) under antagning var närvarande hos 11 av de 22 patienterna som bedömdes för möjligheten till CDT. Sex av patienterna med hypoxi genomgick CDT, och alla utom 2 av dessa patienter krävde extra syre under sin sjukhusvistelse. Bland CDT-gruppen hade 2 patienter hypotoni som svarade på vätskeadministration, 3 hade en historia av tidigare PE, 1 hade en historia av gastrointestinal blödning och 5 hade samtidig DVT. Patienterna med DVT hade andra riskfaktorer såsom hypertoni (n=4), diabetes mellitus (n=1), cerebrovaskulär olycka (n=1) och aktiv rökning (n=5). Baslinjeegenskaper och vitala tecken beskrivs i Tabell 1.

CT-och ekokardiogrambaserade parametrar

alla patienter som genomgick CDT hade bilaterala PEs med ett RV/LV-förhållande >0,9 (intervall 0,9-3,1). Alla utom en patient hade ekokardiografiska bevis på höger hjärtstam. Bland de 12 ekokardiogrammen sågs bevis på onormal septalrörelse i hälften av ekokardiogrammen, och tricuspid regurgitation observerades i 8 av ekokardiogrammen. Alla patienter i CDT-gruppen hade symtom i 7 dagar i 7 dagar. I gruppen som inte kvalificerade sig för CDT hade 45% (n=5) av patienterna RV-hypokinesis på ekkokardiogram. Resultat från CT och ekokardiografi beskrivs i Tabell 2.

CDT-teknik

det fanns procedurskillnader mellan interventionell kardiologi och interventionell radiologiteknik för CDT. Medan interventionell radiologi använde den traditionella femorala venmetoden för de 3 fall som utfördes av dem, använde interventionell kardiologi den inre jugularvenen, brachialvenen och Basilisk ven, förutom konventionell femoral åtkomst. Alla patienter hade två katetrar placerade i alla fall av bilateral PE. Varaktigheten av alteplas (tPA) skilde sig mellan fallen, som sammanfattas i tabell 3, och den genomsnittliga totala varaktigheten av tPA var 23.5 mg. I 11 av de 12 fallen användes heparin tillsammans med tPA i reducerad dos. Detaljer om CDT och komplikationer i varje fall sammanfattas i tabell 3, och en fluoroskopisk bild av proceduren visas i Figur 1.

uppföljning

bland de patienter som genomgick CDT hade 7 uppföljningsstudier som bestod av antingen upprepad hjärtkateterisering (RHC), ekokardiogram eller bröst-CT som visade minskning av lungartärtrycket eller upplösning av RV-stam. En patient hade förvärrat RV-misslyckande och överfördes till ett sjukhus för tertiär vård. Patientuppföljningsresultaten sammanfattas i Tabell 4.

diskussion

av patientpopulationen som ingick i studien utvärderades 13% för möjligheten till CDT, men endast hälften av patienterna genomgick proceduren. Alla patienter som genomgick CDT hade ett RV/lv-förhållande >0,9 och hjärtbiomarkörer (troponinhöjning eller Pro-hjärnnatriuretisk peptid) över referensområdet. Patienten som hade CDT utan bevis på RV-dysfunktion på ekokardiogrammet hade signifikant troponinhöjning och ofullständigt höger buntgrenblock på elektrokardiogram, vilket tyder på att ekokardiogrammet kan ha varit en underread.

CDT-gruppen hade en yngre medelålder och var mer överviktig jämfört med gruppen som inte hade CDT. Ingen av patienterna hade koagulopati och vår studiepopulation hade riskfaktorer för koagulopati som var identiska med den allmänna befolkningen. Vi använde inte ultraljudsassisterad trombolys; alla våra fall utfördes konventionellt.

vårt första fall utfördes i maj 2017 och varaktigheten av TPA som gavs var 12 timmar. Eftersom det inte fanns någon överenskommelse om varaktigheten av tPA och den långsiktiga effekten på RV-dysfunktion varierade varaktigheten i alla våra fall16, 14 och baserades på nivån av fibrinogen.17 fyra av 12 fall hade tPA i 24 timmar. Som studier visade nyttan av lägre doser för mindre varaktighet, 16 Det var en trend i vårt sjukhus mot att använda minimala doser över tiden. Dessa studier utfördes emellertid med ultraljudassocierad trombolys. Mer data krävs för att utöka tillämpligheten av att använda lägre varaktighet av tPA med standard CDT. Den minsta varaktigheten av TPA som användes var hos patienten 5 i 6 timmar; en upprepad hjärtkateterisering utfördes 4 dagar senare och visade minskning av lungartärtrycket från 78/28 mm Hg till 61/18 mm Hg.

effekten av heparin med tPA på patientresultat kräver ytterligare forskning. Tidigare studier har visat att det finns en signifikant fördel med att använda systemisk tPA med heparin;18,19 men användning av systemisk tPA tillsammans med heparin efter CDT har inte studerats. Medan systemisk tPA använder en mycket hög dos och ökar risken för större blödningar från cirka 9,2% 20 till 19,2%,21 doserna av tPA som används i CDT är mycket lägre. Vi använde en reducerad dos heparin med tPA i de flesta fall (n=10). Denna strategi är i linje med många andra studier.14

bolusdosen som användes i de flesta fall var 2 mg, vilket liknar den dos som användes i tidigare studier.22 vi hade några patienter som fick en lägre bolusdos eller inte fick någon bolus (n=3), eftersom det inte finns någon enighet om någon högre fördel med ökade doser. Fler studier krävs för att standardisera praxis.

den totala framgångsgraden för CDT är 86,5%, vilket noteras av Kuo och kollegor.23 detta var emellertid en kumulativ framgångsgrad från alla kateterbaserade ingrepp av PE. Den sammanslagna risken för mindre och större komplikationsgrad i den studien var 7,9% respektive 2,4% bland de 594 utvärderade patienterna.23 En studie av Arora och kollegor rapporterade en 8,43% övergripande stor blödningsrisk hos CDT-patienter, 11 och en retrospektiv studie visade bevis på större blödningar som krävde intervention hos 8% av patienterna.24 ingen av våra patienter hade någon större eller mindre procedur blödning, även om det fanns 2 patienter som hade komplikationer. En patient upplevde förvärrad höger hjärtsvikt som ledde till överföring till ett tertiärt vårdcenter, och den andra patienten hade tillgång till trombos. Patienten med förvärrad hjärtsvikt hade också vänster ventrikelfel under presentationen, medan alla andra patienter hade bevarat LV-funktionen. Vi skulle ifrågasätta om patienter med låga lv-utstötningsfraktioner är kandidater för att genomgå CDT säkert, men ingen slutsats kan dras från ett enda fall. Den andra komplikationen var trombos av den basiliska venåtkomstplatsen. I efterhand kan denna komplikation ha förhindrats genom att använda vener med större kaliber som åtkomstplatser, såsom den högra inre halsvenen och lårbenen.

intressant nog hade användningen av CDT två gånger i samma patient fördelaktiga resultat. Patient 6 hade återkommande PE på grund av icke-vidhäftning med ny oral antikoagulantbehandling. Vi anställde CDT igen, använder en annan åtkomstplats, och patienten tycktes dra nytta av. Så vitt vi vet är litteratur baserad på resultaten av återanvändning av CDT gles.

Elva patienter nekades CDT, eftersom 6 av dem inte visade några tecken på RV-dysfunktion på ekkokardiogrammet. Andra orsaker till avslag på CDT var bevis på lunginfarkt och ökad blödningsrisk med tPA, lågt antal blodplättar som föranledde överföring för mekanisk trombektomi och bevis på samtidig infektion och undvikande av aggressiv behandling baserat på patientens begäran. Dessa patienter behandlades med enbart antikoagulation.

eftersom denna studie var en retrospektiv studie i en miljö med begränsade resurser kunde vi inte få uppföljning av varje patient för att visa nytta. Med den begränsade mängden uppföljningsavbildning som möjligt kunde vi demonstrera användningen av denna teknik framgångsrikt i en gemenskapsinställning. Sjuttio procent av patienterna släpptes hem utan syre, och alla patienter hade minskat syrebehovet efter proceduren. Ingen dödlighet observerades, och endast 2 patienter hade 30-dagars återtagande för icke-vidhäftning med antikoagulation och läkemedelsinteraktion.

slutsats

vår studie visar effekten och säkerheten för CDT-användning på ett samhällsbaserat sjukhus med begränsade resurser. Denna retrospektiva studie är unik eftersom den genomfördes i en samhällsomsorg, använde inte ultraljudassocierad trombolys, använde alternativa åtkomstställen utöver femoral åtkomst och visade säkerheten för upprepad CDT hos en patient med återkommande PE.

Disclosure: författarna rapporterar inga ekonomiska relationer eller intressekonflikter angående innehållet häri.

manuskript inlämnat 21 juni 2019; manuskript accepterat 7 oktober 2019.

adress för korrespondens: Reshma Golamari, MD, Chief Medical Resident,Mercy Catholic Medical Center, Darby, PA, 1902. E-post: [email protected]

1. Martin C, Sobolewski K, Bridgeman P, Boutsikaris D. systemisk trombolys för lungemboli: en recension. P T. 2016; 41 (12): 770-775.

2. Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. lungemboli: diagnos, riskstratifiering, behandling och disposition av akutmottagningspatienter. Clin Exp Emerg Med. 2016;3(3):117–125.

3. Furfaro D, Stephens RS, Streiff MB, Brower R. kateterstyrd trombolys för lungemboli med mellanrisk. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(2):134-144.

4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Hantering av massiv och submassiv lungemboli, iliofemoral djup venetrombos och kronisk tromboembolisk lunghypertension. Omsättning. 2011;123(16):1788-1830.

5. Clark D, McGiffin DC, Dell ’ Italia LJ, Ahmed MI. Submassiv lungemboli: var är tipppunkten? Omsättning. 2013;127(24):2458-2464.

6. Han är en av de mest kända. Society of Interventional Radiology ställningstagande om kateterriktad terapi för akut lungemboli. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(3):293-297.

7. Teleb M, Porres-Aguilar M, Anaya-Ayala JE, Rodriguez-Castro C, Porres-mu Ochizoz M, Mukherjee D. potentiell roll för systemisk trombolys vid akut submassiv mellanliggande risk lungemboli: granskning och framtidsperspektiv. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2016;10(2):103-110.

8. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Ihållande dysfunktion i höger kammare, begränsning av funktionell kapacitet, träningsintolerans och nedsatt livskvalitet efter lungemboli: systematisk granskning med metaanalys. Vasc Med. 2016;22(1):37-43.

9. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M. det prognostiska värdet av markörer för höger ventrikulär dysfunktion vid lungemboli: en metaanalys. Crit Vård. 2011; 15 (2): R103.

10. Riera-Mestre A, Becattini C, Giustozzi M, Agnelli G. trombolys hos hemodynamiskt stabila patienter med akut lungemboli: en metaanalys. Thromb Res. 2014;134 (6):1265-1271.

11. Arora s, Panaich SS, Ainani N, et al. Jämförelse av resultat på sjukhus och återtagningshastigheter vid akut lungemboli mellan systemisk och kateterstyrd trombolys (från National Readmission Database). Am J Cardiol. 2017;120(9):1653-1661.

12. Kucher N, Boekstegers P, m oj oj, et al. Randomiserad, kontrollerad studie av ultraljudsassisterad kateterriktad trombolys för akut lungemboli med mellanliggande risk. Omsättning. 2014;129(4):479-486.

13. Han är en av de mest populära. Lungemboli svar på fragmentering, embolektomi och Katetertrombolys (perfekt): initiala resultat från ett prospektivt multicenterregister. Kista. 2015;148(3):667-673.

14. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. En prospektiv, enarmad, multicenterstudie av ultraljud-underlättad, kateterriktad, lågdos fibrinolys för akut massiv och submassiv lungemboli: SEATTLE II-studien. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382-1392.

15. Snabba fakta om amerikanska sjukhus, 2019. Amerikanska Sjukhusföreningen. https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals. Åtkomst 20 Februari 2020.

16. K, Jones N, et al. En randomiserad studie av den optimala varaktigheten av akustisk Pulstrombolysprocedur vid akut lungemboli med mellanrisk: OPTALYSE PE-studien. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401-1410.

17. Skeik N, Gits CC, Ehrenwald E, Cragg AH. Fibrinogen nivå som ett surrogat för resultatet av trombolytisk terapi med användning av vävnadsplasminogenaktivator för akut nedre extremiteten intravaskulär trombos. Vasc Endovaskulär Surg. 2013; 47 (7):519-523.

18. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolys för patienter med lungemboli med mellanliggande risk. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.

19. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. måttlig lungemboli behandlad med trombolys (från ”MOPETT” – försöket). Am J Cardiol. 2013;111(2):273-277.

20. Han är en av de mest kända i världen. Trombolys för lungemboli och risk för dödlighet av alla orsaker, större blödningar och intrakraniell blödning: en metaanalys. JAMA. 2014;311(23):2414-2421.

21. Fiumara K, Kucher N, Fanikos J, Goldhaber SZ. Prediktorer för större blödning efter fibrinolys för akut lungemboli. Am J Cardiol. 2006;97(1):127-129.

22. Engelberger RP, Kucher N. Kateterbaserad reperfusionsbehandling av lungemboli. Omsättning. 2011;124(19):2139-2144.

23. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV. kateterstyrd terapi för behandling av massiv lungemboli: systematisk granskning och metaanalys av moderna tekniker. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(11):1431-1440.

24. Lee KA, Cha A, Kumar MH, Rezayat C, försäljning CM. Kateterstyrd, ultraljudsassisterad trombolys är en säker och effektiv behandling för lungemboli, även hos högriskpatienter. J Vasc Surg Venös Lymphat Disord. 2017;5(2):165-170.