Kartläggning med undantag är en vanlig och ibland missförstådd form av dokumentation. Detta blogginlägg förklarar fördelarna och nackdelarna med denna typ av kartläggning. En patients journaler tjänar många syften inklusive:

• tydligt dokumentera patientens tillstånd
• tydligt registrera vilken vård och tjänster som levererades
• tillhandahålla ett sätt för patientens vårdgivare att hålla sig uppdaterade om förändringar i patientens tillstånd
• tillhandahålla ett sätt för patientens vårdgivare att kommunicera med varandra
• registrera vem som spelade en roll i patientens vård
• tillhandahålla ett sätt att bestämma kvaliteten på vården som levererades
• tillhandahålla dokumentation för ersättningsändamål
• /li>

Jag tror att nyckeln tydligt kommunicerar en patients villkor. När dokumentationen är dålig eller ofullständig riskerar patienten och hans / hennes vårdgivare att ”falla genom sprickorna”. Förändringar i patientens tillstånd kan vara subtila men kritiska.

kartläggning av Undantagshistoria

på 1980-talet, när patientvården blev alltmer komplex och vårdgivarnas tid blev mer pressad, blev det viktigt att hitta sätt att hjälpa leverantörer att använda sin tid effektivt. Ett av de områden som kritiskt utvärderades var den tid som behövdes för att dokumentera patientvården. Kartläggning av undantag (CBE) föddes.

Kartläggning med Undantagsram

När en anläggning använder Kartläggning med undantag bör det finnas mycket tydliga protokoll och definitioner avseende ett baslinjefynd vid bedömning av en patient. När en vårdgivare kartlägger med undantag betyder det att endast undantag från dessa baslinjefynd skulle kartläggas. Om ingenting kartlades antas patientens status matcha baslinjen. Till exempel i en hjärtundersökning kan baslinjen vara normal sinusrytm mellan 60 – 80 slag per minut utan arytmier (oregelbundna hjärtslag). Leverantörer som hittar detta i patientens undersökning behöver inte kartlägga detta. Men om patienten hade en hjärtfrekvens över eller under den definierade definitionen, eller om han/hon hade en arytmi, skulle leverantören behöva dokumentera detta tydligt eftersom det var ett undantag.

kartläggning av Undantagsrisker

På Ytan kan denna typ av kartläggning verka som en praktisk lösning. Att minimera dokumentation kan dock vara riskabelt och kan fyllas med potentiella skulder om kartläggningsdefinitionerna är oklara eller om personalen använder detta som ett lat sätt att dokumentera. Det är också extremt svårt att utforma definitionerna så att undantag kommer att dokumenteras väl. De bör baseras på tydligt definierade standarder för praxis och förutbestämda kriterier för bedömningar och insatser. Anläggningsdefinitioner kan vara ofullständiga, vaga eller dåligt utformade. Tyvärr finns det också en frestelse att genväg kartläggning som bara” klippa och klistra ” fynd i en elektronisk journaler. Och vad händer om ett” normalt ” fynd i definitionerna är onormalt för patienten? Kommer förbättringar att missas hos en patient som normalt är andfådd och inte längre är andfådd? Får han den behandling han inte längre behöver?

i en presentation av Kathryn Reynolds, RN och Bobbi Schramek, RN 2005 uppgav de följande, ”det gamla ordspråket”, om det inte kartlades var det inte gjort… ”klargörs i CBE som” om ingripanden, förväntade resultat och patientresponser inte kartlades med hjälp av symboler för att återspegla fördefinierade normer-och avvikelser kartlades inte i detalj–då var det inte gjort.”

Kartläggning med undantag som försvar

sjuksköterskor kan förklara saknad dokumentation genom att ange att de kartlägger med undantag. Kartläggning av undantag kräver att vårdgivare använder sund bedömning och klinisk expertis för att bestämma vad som behöver dokumenteras och hur. De måste överväga om deras kartläggning också kräver en berättande anteckning för att fullt ut förklara patientens tillstånd. Kartläggning med undantag är inte kort cut….it är ett verktyg.

det kan vara en röd flagga när en annan vårdgivare än en sjuksköterska försvarar dokumentationspraxis genom att hänvisa till kartläggning genom undantag. Till exempel hävdade en läkare att hon inte registrerade en patients temperatur eftersom hon ”kartlades med undantag” och temperaturen ”måste ha varit normal eftersom hon inte skrev något”. De kliniska bevisen, i detta fall, gjorde hennes påstående misstänkt. Det är mycket ovanligt att en leverantör tar vitala tecken och inte registrerar dem. Kartläggning av undantag var utformad för att undvika att behöva skriva ut alla normaler som är associerade med kroppssystem men var aldrig avsedd att undvika att behöva registrera vitala tecken.försvarsadvokater och riskhanterare kan ge mycket utbildning till sjuksköterskor för att hjälpa dem att undvika dokumentationsfällor. De viktigaste frågorna som vårdgivare bör ställa sig när de kartlägger om en patient är,

• ”kommunicerar detta tydligt vad som hände med den här patienten?”
• ” varnar jag tydligt andra leverantörer om viktiga resultat eller förändringar i patientens tillstånd?”
• ” kartlägger jag med rote snarare än att överväga att det jag dokumenterar, eller försummar att dokumentera, kan ha stor inverkan på patientens resultat?”

försvaret av ett vårdfel hävdar ofta på dokumentation. Att lämna ut kritisk dokumentation gör det så mycket svårare för en försvarsadvokat att hjälpa en svarande. Korrekt användning av kartläggning med undantag hjälper till att försvara en sjuksköterska.

Läs mer om kartläggning av undantag i omvårdnad felbehandling, 4: e upplagan.Jane Heron RN BSN MBA LNCC är en juridisk sjuksköterska konsult på Med League. Kontakta oss för hjälp med att dechiffrera medicinsk och omvårdnadsdokumentation. Vi har expertis i att analysera journaler.