PubMed * fulltext * PDF
klinisk fråga
hos patienter med stabil CAD som genomgår större elektiv vaskulär kirurgi, finns det en dödlighetsfördel vid preoperativ kranskärlsrevaskularisering?
Bottom Line
hos patienter med stabil CAD finns det ingen dödlighetsfördel som utför kranskärlsrevaskularisering före elektiv vaskulär kirurgi.
huvudpunkter
patienter som genomgår valbar vaskulär kirurgi har en hög förekomst av CAD och risk för peri-operativa hjärtkomplikationer. Hos sådana patienter ger kliniskt signifikant CAD en signifikant hjärtdödlighet på sjukhus och 30-dagars. Före CARP genomgick patienter med stabil CAD ofta profylaktisk preoperativ revaskularisering för att sänka risken för hjärtkomplikationer när de genomgick valfri vaskulär kirurgi.
studien för Kranskärlsrevaskularisering (CARP) jämförde preoperativ kranskärlsrevaskularisering med ingen revaskularisering. Bland 5 859 patienter planerade för elektiv vaskulär kirurgi genomgick 1 190 högriskpatienter koronarangiogram. Patienter med signifikant LM-sjukdom, LVEF 20% eller allvarlig aortastenos uteslöts. De återstående 510 patienterna (9% av den ursprungliga kohorten) randomiserades sedan till antingen preoperativ revaskularisering (PCI eller CABG) vs. ingen revaskularisering. Efter en median av 2.7 år var det ingen skillnad i det primära resultatet av långvarig dödlighet (22% mot 23% P=0,92). Dessutom var det ingen skillnad i 30-dagars postoperativa resultat som död, MI, stroke, reoperation och LOS.
en stor kritik är att högriskpatienter (patienter med kraftigt reducerad LVEF, LM och 3VD) som kunde ha gynnats av revaskularisering uteslöts, vilket lämnade relativt lägre riskpatienter som kanske inte dra nytta av ytterligare ingrepp. Ytterligare RCT hos patienter med högre risk har dock visat blandade resultat. De 2007 minskning – V pilotstudie randomiserade 101 högriskpatienter till revaskularisering eller optimal medicinsk terapi och fann ingen skillnad i dödlighet eller MI vid 30 dagar eller 1 år. Å andra sidan RCT 2009 av Monaco et al. visade att i 208 medel-till-högriskpatienter finns det ingen kortsiktig fördel för revaskularisering men potentiell långsiktig förbättring av dödlighet och CV-händelser. (MINSKNINGSFÖRSÖKEN har för det mesta diskrediterats för forskningsbrott, även om minskningen-V inte har dragits tillbaka, varnade JACC-redaktionen för att lita på resultaten.)
2014 ACC / AHA-riktlinjerna upprätthåller rekommendationen att preoperativ revaskularisering endast ska utföras hos patienter med en befintlig indikation för revaskularisering.
riktlinjer
ACC/AHA-riktlinje för perioperativ CV-utvärdering och hantering av patienter som genomgår icke-hjärtkirurgi (2014, Anpassad)
- revaskularisering före icke-hjärtkirurgi rekommenderas under omständigheter där revaskularisering indikeras enligt befintliga riktlinjer för klinisk praxis (klass i, nivå C)
- Det rekommenderas inte att rutinmässig koronar revaskularisering utförs före icke-hjärtkirurgi uteslutande för att minska perioperativa CV-händelser (klass III, nivå b)
design
- multicenter, dubbelblind, parallell-grupp, randomiserad, kontrollerad studie
- N=510
- preoperativ koronar revaskularisering (n=258)
- ingen revaskularisering (n=252)
- inställning: 18 VA-centra i USA
- inskrivning: 1999-2003
- Median uppföljning: 2,7 år
- analys: avsikt att behandla
- primärt resultat: Långtidsdödlighet
Population
inklusionskriterier
- elektiv vaskulär kirurgi för expanderande AAA eller svår claudication på grund av PAD
- 1 större kransartärer med 70% stenos i sac 1 och lämplig för revaskularisering
Exklusionskriterier
- akut eller framväxande kirurgi
- Allvarlig samexisterande sjukdom
- tidigare revaskularisering utan bevis på återkommande ischemi
- nonobstructive CAD
- CAD inte mottaglig för revaskularisering
- 50% stenos av vänster MCA
- LVEF <20%
- Allvarlig aortastenos
Baslinjeegenskaper
- Ålder: 67 år
- ngina 38%, tidigare MI och 41%, tidigare CHF 8%, tidigare TIA/CVA 19%, DM med insulin 19%, nuvarande rökare 48%
- Svart 3,7, Hgb 13, 9, TC 179, LDL 106, HDL 37, hgba1c 6, 7%, CRP 0, 4, homocystein
- LVEF 55%, 3V CAD 33%, tidigare CABG 15%
- indikation för operation: Abdominal aneurysm 33% eller svåra symtom på PAD 67%
interventioner
- randomiserad till antingen preoperativ revaskularisering eller ingen revaskularisering (antingen PCI 59% eller CABG 41%) före valbar större vaskulär kirurgi
- båda armarna fick standard perioperativa läkemedel (85% betablockerare, 73% aspirin, 54% statiner, 93% heparin)
- båda armarna följdes upp inom 30-talet dagar och ett år och utvärderas med hjärtenzymer, EKG och ekkokardiografi.
resultat
jämförelser är revaskularisering vs. ingen revaskularisering.
primära resultat
dödlighet av alla orsaker vid 2,7 år 22% mot 23% (RR 0,98; 95% ki 0,70-1,37, P=0,92)
sekundära resultat
postoperativ MI inom 30 dagar positiva enzymer: 11,6% mot 14,3% (P=0,37) positiva enzymer och EKG: 8,4% mot 8,4% (P=0,99) stroke inom 30 dagar 0,4% vs. 0,8% (p=0,59) lem förlust inom 30 dagar 0,4% vs. 2,1% (p=0,11) dialys inom 30 dagar 0,4% vs. 0,4% (p=0,97) reoperation inom 30 dagar 7,6% vs. 7,6% (p=0,99) totala dagar i ICU 2 vs. 2 (p=0,25) totala dagar på sjukhuset 6,5 vs. 7 (P=0.29)
kritik
- patientpopulation till stor del manlig (98%) begränsar generaliserbarheten.
- majoriteten av studiepatienterna hade normal LVEF och endast en eller två kärlsjukdomar, vilket kan dölja nyttan av preoperativ revaskularisering hos patienter med högre risk.
finansiering
- Department of Veterans Affairs
Vidare läsning
- Hertz, NR, et al. ”Kranskärlssjukdom hos perifera vaskulära patienter. En klassificering av 1000 koronarangiogram och resultat av kirurgisk hantering.”Ann Surg. 1984 Februari;199 (2): 223-233.
- Ruby ST, et al. ”Kranskärlssjukdom hos patienter som kräver reparation av bukaortaaneurysm. Selektiv användning av en kombinerad operation.”Ann Surg. 1985 Juni;201 (6): 758-764.
- Sprung J, et al. ”Analys av riskfaktorer för hjärtinfarkt och hjärtdödlighet efter större kärlkirurgi.”Anestesiologi. 2000 Juli; 93 (1): 129-140.
- Jamieson WR, et al. ”Påverkan av ischemisk hjärtsjukdom på tidig och sen dödlighet efter operation för perifer ocklusiv kärlsjukdom.” Omsättning. 1982 Augusti;66 (2 Pt 2): l92-7
- Poldermans D, et al. ”En klinisk randomiserad studie för att utvärdera säkerheten för ett icke-invasivt tillvägagångssätt hos högriskpatienter som genomgår större vaskulär kirurgi:pilotstudien minskning-V.”JACC. 2007;49(17):1763-1769.
- Monaco M, et al. ”Systematisk strategi för profylaktisk koronarangiografi förbättrar långsiktigt resultat efter större vaskulär kirurgi hos medel – till högriskpatienter: en prospektiv, randomiserad studie.”JACC. 2009 September 8;54 (11) 989-996
- JACC redaktörer. ”Meddelande om oro.”JACC. 2012;60(25):2696-2697.
- Fleisher LA, et al. ”2014 ACC/AHA-riktlinje om perioperativ kardiovaskulär utvärdering och hantering av patienter som genomgår icke-hjärtkirurgi: en rapport från American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.” Omsättning. 2014 Dec 9;130 (24) e278-333
- Fleisher LA, et al. ”2014 ACC/AHA-riktlinje om perioperativ kardiovaskulär utvärdering och hantering av patienter som genomgår icke-hjärtkirurgi: en rapport från American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.” Omsättning. 2014 Dec 9;130 (24) e278-333
