Abstrakt

vi granskade register över 70 på varandra följande vuxna patienter med hjärnhinneinflammation efter en neurokirurgisk procedur, för att bestämma de egenskaper som kan bidra till att skilja en steril postoperativ kemisk meningit från bakteriell infektion. Spinalvätskeprofilerna i bakteriell och kemisk meningit är likartade. Undantagen är att ett antal vita blodkroppar i spinalvätska >7500/baicl (7500 baicb 106/L) och en glukosnivå på <10 mg/dL hittades inte i något fall av kemisk meningit. Den kliniska inställningen och de kliniska manifestationerna var tillräckligt tydliga för att inget antibiotikum administrerades efter lumbalpunktion till 30 (43%) av de 70 patienterna med postoperativ meningit. Kemisk meningit var sällsynt efter operation som involverade ryggraden och bihålorna. Patienter med kemisk meningit hade inte purulent sårdränering eller signifikant sår erytem eller ömhet, koma, nya fokala neurologiska fynd eller uppkomsten av en ny anfallsstörning. De hade sällan temperaturer >39,4 C eller cerebrospinalvätska rhinorrhea eller otorrhea.

en steril meningit kommer att utvecklas hos vissa patienter efter neurokirurgiska ingrepp. Även om en steril postoperativ meningit har beskrivits i den neurokirurgiska litteraturen sedan Cushing et al. är denna enhet inte känd för många specialister inom infektionssjukdomar och neurologi som kan vara involverade i vården av patienter med hjärnhinneinflammation. Det finns endast begränsad information för att skilja sådana patienter från de med bakteriell meningit . Vi granskade egenskaperna hos 70 på varandra följande individer med hjärnhinneinflammation efter neurokirurgi, i ett försök att bättre beskriva enheten för ”aseptisk postoperativ” eller ”kemisk” hjärnhinneinflammation och för att skilja den från infektion. Meningit orsakad av en bakteriell infektion kan ge negativa odlingsresultat . Därför ansåg vi en postoperativ meningit att vara icke-infektiös endast om resultaten av spinalvätskekulturer var negativa och patienten återhämtade sig utan att få några antibiotika.

patienter och metoder

patienter som släpptes ut från Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, från oktober 1982 till September 1993 som hade en ryggrad efter en neurokirurgisk procedur identifierades genom att söka i en databas för ländryggspunkteringar, och deras journaler granskades. En datorsökning av positiva spinalvätskeisolat från mikrobiologilaboratoriet användes som en sekundär datakälla. Postoperativ hjärnhinneinflammation diagnostiserades när patienten hade>5 WBC/aicl (>5 106/L i nonbloody spinalvätska. Om antalet RBC ökades krävdes ett ryggradsvätska WBC : RBC-förhållande av >1 : 100 för inkludering. Patienter som hade positiva resultat av kulturer av ryggradsvätska med en signifikant organism i frånvaro av pleocytos inkluderades. Patienter med shunts och ommaya reservoarer utesluts. Patienter med 5-25 WBC / Aci (5-25 Aci 106/L) men ingen huvudvärk, förändring i mental status eller feber (eller vars feber var resultatet av en annan process) och som hade negativa resultat av spinalvätskekulturer och negativa Gramfläckresultat uteslöts.

kemisk meningit definierades som meningit med negativ spinalvätska Gram fläck och negativa resultat av spinalvätskekulturer plus patientåterhämtning utan användning av något antibiotikum efter ryggraden. Bakteriell meningit definierades som meningit med positiva resultat av spinalvätskekulturer för en signifikant organism. Patienter med CSF-pleocytos och negativa resultat av kulturer av CSF-prover men med ett parameningealt infektionsfokus klassificerades också som bakteriella infektioner. En patient med en första episod av kulturnegativ meningit men som hade en andra episod av CSF-pleocytos med ett positivt resultat av kulturer av CSF-prover 1 vecka efter upphörande av antibiotika inkluderades också. Individer med negativa resultat av spinal fluid Gram fläckar och negativa resultat av spinal fluid kulturer men som fick antibiotika efter deras spinal kran klassificerades som ”obestämd orsak” (IC).

hos patienter som fick antibiotika efter spinalkranen definierades den terapeutiska regimen som iv-antibiotikaregimen som användes under den längsta delen av behandlingsperioden. Postoperativa CT-och MR-studier var tillgängliga hos 10 patienter med bakteriell meningit och hos 6 patienter med kemisk meningit och granskades av en neuroradiolog som inte kände till den postoperativa kliniska informationen. Totalt 11 patienter hade CT och 5 hade Mr med eller utan CT; hos 9 av 16 patienter administrerades iv-kontrast. Institutionen för neurokirurgi deltar nästan uteslutande till vuxna patienter.

statistisk analys utfördes med användning av en analys av 2-testet eller Fishers exakta test, när så var lämpligt, för att fastställa signifikanta samband mellan grupper och närvaron eller frånvaron av vissa symtom och fynd. När variabler var numeriska (t.ex. CSF RBC och WBC-räkningar) användes t-test för oberoende prover som antog lika varians för att jämföra grupper av patienter. Data tabellerades och beräknades med hjälp av SPSS-programvara, version 7.5.

resultat

ålder och kön. De studerade patienternas åldrar var lika i alla grupper. Majoriteten (19) av 30 patienter med kemisk meningit var kvinnor.

typ av operation. Totalt 12 av 20 fall av bakteriell meningit inträffade efter neurokirurgiska ingrepp som involverade paranasala bihålor eller ryggraden (tabell 1); endast 3 av de 30 fallen av kemisk meningit inträffade efter en sådan operation (P < .001). Av de 30 instanserna av kemisk meningit följde 20 posterior fossa-kirurgi. Tolv fall av bakteriell meningit, 19 av kemisk meningit och 11 av IC-meningit inträffade efter en första neurokirurgisk procedur.

associerade störningar. Förekomsten av diabetes och steroidadministrering före utvecklingen av hjärnhinneinflammation var liknande i de olika grupperna. Positiva resultat av urinkulturer hittades för 2 av de 18 patienterna med bakteriell meningit för vilka en urinkultur utfördes (hos 1 patient hittades samma organism i både urin och ryggradsvätska). Positiva resultat av urinkulturer hittades också för 6 av 25 patienter med kemisk meningit.

spinalvätska resultat. Spinalvätskan WBC räknas (i rör 4, när det är tillgängligt) varierade från 39 till 7200/oc (39-7200 oc 106/L) för patienter med kemisk meningit (figur 1). Fyra av 20 patienter med bakteriell meningit och ingen patient med kemisk hjärnhinneinflammation hade ett antal >7500 WBC/aicl (P = .021).

Mer än 5 RBC / baczyl hittades hos 17 av 20 patienter med bakteriell meningit och hos 27 av 30 patienter med kemisk meningit. Fyra patienter med bakteriell hjärnhinneinflammation hade 5000 RBC/GHz, liksom 17 patienter med kemisk hjärnhinneinflammation och 5 patienter med IC-hjärnhinneinflammation. Patienter med kemisk hjärnhinneinflammation som hade CSF WBC-räkningar >5000/ubicl hade högre CSF RBC-räkningar (>17 000/ubicl; P = .002). Polymorfonukleära leukocyter dominerade i ryggradsvätskan hos 26 patienter med kemisk meningit (medelvärde av 70%).

Ryggmärgsvätskans glukosnivåer var låga (<40 mg/dL, eller mindre än hälften av blodsockernivån i nondiabetika eller mindre än en tredjedel av blodsockernivån hos diabetiker) hos 8 av 17 patienter med bakteriell meningit för vilka detta test var tillgängligt (figur 2) och för 6 av 30 patienter med kemisk meningit (P = .095). En glukosnivå på <10 mg/dL var sällan närvarande, men endast hos patienter med bakteriell meningit eller med IC-meningit. Patienter med kemisk hjärnhinneinflammation som hade en minskad CSF-glukosnivå hade vanligtvis ett högt CSF RBC-antal (>15 000/aucl hos 5 av 6 patienter; P = .041). Den genomsnittliga CSF-proteinnivån var likartad i alla grupper (figur 3).

resultaten av en gramfläck i spinalvätska var positiva för 5 (25%) av 20 patienter med bakteriell meningit. Spinalvätskekulturerna växte blandade organismer i 3 fall och en enda organism i 17 fall (tabell 2). Staphylococcus aureus. i ren eller blandad kultur var den vanligaste etiologiska organismen som hittades (8 av 20 patienter).

sju av 20 patienter med bakteriell meningit hade positiva resultat av blodkulturer, även om 2 av isolaten ansågs representera föroreningar. Fyra av de 5 signifikanta isolaten var samma organism som hittades i ryggradsvätskan. Av de 20 patienter med kemisk hjärnhinneinflammation som hade blodkulturer utförda, fanns det en enda instans av positiva resultat av en odling av ett blodprov, vilket hittades efter upplösningen av hjärnhinneinflammation.

hos 3 patienter med bakteriell meningit som nyligen fått antibiotika var de initiala resultaten av CSF-kulturer negativa och efterföljande resultat var positiva. Fem ytterligare patienter hade negativa initiala resultat av CSF-kulturer, med samtidiga eller efterföljande fynd av ett parameningealt infektionsfokus.

kliniska egenskaper

Feberuppkomst. Febersjukdomen hos 24 patienter med kemisk meningit som ledde till CSF-undersökning började på operationsdagen eller den första postoperativa dagen (figur 4). Spinalvätskeundersökning utfördes under de första 2 postoperativa dagarna för 12 av dessa patienter. Hos 13 av patienterna med bakteriell meningit var det viss feber vid den första postoperativa dagen. Feber var dock ofta bifasisk och febersjukdomen som ledde till CSF-undersökning startade under de första 2 postoperativa dagarna för endast 5 av de 20 patienterna med bakteriell meningit. Spinalvätskeundersökning utfördes inom de första 2 postoperativa dagarna för 1 patient och inom 1 vecka efter operationen för 5. Tre patienter med bakteriell meningit med CSF-läckor hade meningit >100 dagar efter operationen.

symtom. En temperatur 29,4 C (Tmax 39,4 C) var närvarande i 6 patienter med bakteriell meningit och 2 patienter med kemisk meningit (tabell 3). Ingen av patienterna med kemisk hjärnhinneinflammation hade temperaturer 20 xnumx xnumx xnumx C. feber varade >1 vecka hos 70% av patienterna med bakteriell meningit och hos 40% av patienterna med kemisk hjärnhinneinflammation. Liknande proportioner av patienter i varje grupp hade huvudvärk, kräkningar, nackstivhet, somnolens, förvirring eller agitation. Perioder av medvetslöshet inträffade hos 3 patienter med bakteriell meningit men påträffades inte hos någon patient med kemisk meningit. En patient med bakteriell meningit och 1 patient med IC-meningit utan tidigare anfall hade kramper.

Såravvikelser och CSF rhinorrhea. Hos 5 patienter med bakteriell meningit fanns dränering genom näsan eller örat; hos 4 av dessa patienter bekräftades dräneringen att vara ryggradsvätska antingen genom glukosprovning eller genom efterföljande kirurgisk reparation. Totalt 11 patienter hade sårabnormaliteter i 1 sår. Det fanns sårdränering hos 9 patienter, vilket var purulent hos 5; 7 patienter hade svullnad, ömhet eller erytem i såret. Fyra patienter hade varken någon dränering från näsan eller örat eller någon såravvikelse.

två patienter med kemisk meningit hade en okarakteriserad dränering från näsan eller örat; 7 hade 1 sårabnormaliteter i 1, bestående av serosanguinous dränering, svullnad eller subgalealvätska utan ömhet eller erytem, eller minimal ömhet (2 patienter), varav 1 hade 0 till +1 erytem. Totalt 21 patienter hade ingen dränering från näsan eller örat och ingen såravvikelse (P = .001).

avbildningsstudier. Hos 4 av 10 patienter med bakteriell meningit och hos 4 av 6 patienter med kemisk meningit var blod synligt på operationsstället eller i ventriklarna eller extracerebrala utrymmen. Hos 3 patienter med bakteriell meningit och hos 1 patient med kemisk meningit var blod i ventriklarna eller extracerebrala utrymmen. Det fanns kontrastförbättring, vanligtvis på det kirurgiska stället utan generaliserad meningealförbättring, för 3 av 6 patienter med bakteriell meningit och för 2 av 3 patienter med kemisk meningit som fick ett iv-kontrastmedel.

svar på terapi. Defervescens inom 3 dagar efter start av iv-antibiotika inträffade hos 6 patienter med bakteriell meningit och hos 8 patienter med IC-meningit och tog 1 vecka i 1 vecka i hälften av patienterna med bakteriell meningit.

Terapi. Hos 19 patienter med bakteriell meningit startades antibiotikabehandling före ryggraden eller på dagen för proceduren. I 1 patient som senare återhämtade sig och som hade en temperatur på 38 CCG utan förändring i mental status, började behandlingen 3 dagar efter spinalkranen.

de terapeutiska regimerna som gavs till patienter med bakteriell meningit var mer varierande och oftare smalare i spektrum än de som gavs till empiriskt behandlade patienter. Kloramfenikol ordinerades för 3 patienter (1 patient vardera med Bacteroides fragilis. Enterobacter. och Klebsiella arter). Penicillin eller ampicillin ordinerades för de 4 patienterna med streptokockinfektion. Vankomycin, tredje generationens cefalosporiner och aminoglykosider ordinerades oftare för patienter som behandlades empiriskt.

totalt 5 av 9 patienter med S. aureus och 4 av 5 patienter med aerob gramnegativ meningit fick >14 dagar av iv-administrerade antibiotika; 6 behandlades för 20 dagar i 20 dagar. En patient med IC-meningit fick >2 veckor iv-antibiotika (tabell 4). Ett enda antibiotikum användes under större delen av behandlingsperioden hos 8 patienter med bakteriell meningit och hos 3 patienter med IC-meningit; resten fick kombinationsbehandling.

resultat. Totalt 27 patienter med kemisk meningit sågs vid uppföljning >2 veckor efter utskrivning från sjukhuset (medelvärde 1, 5 månader). Inga dödsfall eller efterföljande CNS-infektioner observerades hos patienter med kemisk meningit. Den genomsnittliga sjukhusvistelsen var 28,7 dagar för patienter med bakteriell meningit, 11,5 dagar för patienter med kemisk meningit och 17.8 dagar för patienter med IC-meningit.

diskussion

Cushing och därefter beskrev andra författare en kulturnegativ, förmodad kemisk meningit. Finlayson och Penfield fann denna process i 1,6% av 1200 kraniotomier och i 7% av suboccipital kraniotomier för tumör. Carmel och kollegor hittade en kemisk meningit hos 35 av 50 barn som genomgick posterior fossa-operation. I flera serier , kemisk meningit står för de flesta fall av hjärnhinneinflammation ses efter neurokirurgi.

de flesta författare tror att bakteriell och kemisk meningit har liknande kliniska och spinalvätskefynd. En CSF-läcka och fokala neurologiska defekter observerades av Ross och kollegor endast hos patienter med bakteriell meningit, och nivåerna av perifer WBC och CSF WBC och polymorfonukleära leukocyter var i genomsnitt något högre i deras bakteriegrupp. Roland och kollegor hittade en CSF-glukosnivå på 30 mg/dL och ett CSF WBC-antal av >3000/ubicl hos sina 2 patienter med bakteriell meningit. Studier av riskfaktorer för postoperativ infektion hos patienter som genomgår neurokirurgi har funnit en ökad risk för infektion hos individer som har tumörresektion, särskilt för gliom transsfenoidkirurgi och CSF-läckor eller infektioner utanför nervsystemet .

vi granskade register över 70 patienter med hjärnhinneinflammation som inträffade efter neurokirurgiska ingrepp. Spinalvätskefynden i kemisk meningit liknade de hos patienter med bakteriell meningit, vanligtvis med en övervägande av polymorfonukleära WBC, med eller utan en minskad CSF-glukosnivå och med eller utan en förhöjd CSF-proteinnivå. Ett WBC-tal i spinalvätska på >7500/ubicl och en glukosnivå på <10 mg/dL förekom dock endast hos patienter med bakteriell meningit.

det fanns ett antal kliniska skillnader mellan patienter med kemisk meningit och de med bakteriell infektion. Få av patienterna med kemisk meningit hade genomgått procedurer som involverade bihålorna eller ryggraden, även om 60% av patienterna med bakteriell meningit inträffade efter dessa typer av procedurer.

CSF rhinorrhea och otorrhea hittades inte i kemisk meningit, och sårinflammation var ovanlig och minimal när den var närvarande. Det var ovanligt hos våra patienter med kemisk hjärnhinneinflammation att ha en temperatur >39,4 kg C. perioder av medvetslöshet, en ny början av anfallsstörningar och nya fokala neurologiska fynd sågs inte med kemisk hjärnhinneinflammation. Kemisk meningit inträffade ofta i den omedelbara postoperativa perioden, med en temperaturhöjning som började på operationsdagen eller den första postoperativa dagen, hos 24 av 30 patienter.

patogenesen av aseptisk postoperativ meningit är inte fullständigt förstådd. Det har föreslagits att, efter transektion av dura och arachnoid, ämnen som härrör från nedbrytning av RBC eller från kirurgiska material leder till en inflammatorisk reaktion (kemisk meningit) . Experimentell injektion av olika ämnen i subaraknoidutrymmet (inklusive saltlösning, luft, kasein och blod) har producerat en neutrofil pleocytos och klinisk sjukdom . Denna experimentella meningit uppträder inom 24 h, med persistens av pleocytos i 3 eller 4 veckor. Hos våra patienter hjälpte förekomsten av RBC inte till att skilja mellan bakteriell och kemisk meningit, även om mycket höga CSF RBC-tal (>5000/baccl) sågs oftare hos patienter med aseptisk meningit (P = .018).

behandling av alla patienter som har postoperativ meningit med empiriska antibiotika kan leda till exponering för onödiga antibiotika, extra kostnader och toxicitet. Sjukhusvistelsens varaktighet var 55% längre för våra patienter med IC-meningit än för patienter som inte behandlades med antibiotika.

svar på antibiotika är ett opålitligt kriterium för att diagnostisera eller utesluta bakteriell meningit. Hälften av våra patienter med beprövad bakteriell meningit förblev feber, trots antibiotikabehandling, för 1 vecka i 1 vecka.

en empirisk behandlingskurs på 10 dagar för kulturnegativ sjukdom kanske inte är tillräckligt lång för (kulturnegativ) S. aureus eller gramnegativ meningit (orsakad av andra organismer än Hemophilus influenzae).

ett potentiellt tillvägagångssätt för hantering av patienter med postoperativ meningit är att behandla alla patienter med CSF-pleocytos i 2 eller 3 dagar tills de preliminära resultaten av blod-och ryggmärgsvätskekulturer blir tillgängliga och att avbryta behandlingen om resultaten är negativa vid den tiden. Denna behandlingsplan har försökts i en randomiserad studie i 1 liten serie . Alla 11 patienter med negativa resultat (i vilka antibiotika avbröts) återhämtade sig. I denna serie utesluts emellertid patienter med CSF-fistlar och sårinfektioner och varaktigheten av uppföljningstiden specificerades inte. Av våra patienter med bakteriell meningit hade 15% initialt negativa resultat av CSF-kulturer; de hade fått antibiotika inom veckan före deras ländryggspunktur. Ytterligare 25% hade CSF-pleocytos med negativa resultat från CSF-kulturer men positiva resultat från kulturer från ett parameningealt fokus.

kemisk meningit är en vanlig komplikation efter neurokirurgi. Patienter med detta problem kan ofta skilja sig från patienter med bakteriell meningit.

vi undvek att ge någon antibiotikabehandling till 43% av våra patienter med postoperativ meningit utan att äventyra patienter med bakterieinfektioner. Det är möjligt att denna skillnad kan göras lättare med klinisk erfarenhet. Att skilja mellan 2-enheterna kan erbjuda ett alternativ till enklare och kanske förenklade metoder för hantering av patienter med postoperativ meningit, såsom att använda resultaten av en initial CSF-kultur som det enda kriteriet för att fatta terapeutiska beslut eftersom resultaten av spinalvätskekulturer kan vara negativa hos patienter med bakteriella infektioner i nervsystemet.

bekräftelse

Vi är skuldsatta till Jerilynn P. Jacobson för hjälp med statistisk analys.