Abstrakt

neuroborrelios är den neurologiska manifestationen av Lyme-sjukdomen, en fästburen infektiös multisystemsjukdom orsakad av Borrelia burgdorferi sensu lato. Det förekommer i 3 till 15% av alla fall av akut Lyme-sjukdom och inkluderar hjärnhinneinflammation, kranial neurit och smärtsam radikuloneurit som de vanligaste manifestationerna. Vi rapporterar ett fall av akut neuroborrelios som manifesteras som förlängd isolerad cervikal myelit. Inte bara manifestationen som isolerad myelit i de tidiga stadierna av borrelios representerar en sällsynthet, men också den starka kontrasten mellan milda kliniska symtom och uttalade bildfynd i detta fall är anmärkningsvärd.

2020 författaren(s). Publicerad av S. Karger AG, Basel

introduktion

Neuroborreliosis är den neurologiska manifestationen av Lyme-sjukdomen, en fästburen infektiös multisystemsjukdom orsakad av spirochete Borrelia burgdorferi sensu lato. Neurologiska symtom representerar den andra (Tyskland) och tredje (USA) vanligaste manifestationen av akut Lyme-sjukdom (cirka 3-15%) , medan den kutana manifestationen av erytem migrans (cirka 80%) vanligtvis är det tidigaste och vanligaste kliniska symptomet. Typiska neurologiska manifestationer uppträder vanligtvis veckor till månader efter fästbett. De inkluderar hjärnhinneinflammation, kranial neurit (särskilt ansiktsnervpares) och smärtsam radikuloneurit. Även om parenkymal inflammation i hjärnan och ryggmärgen (dvs., encefalit, myelit eller en kombination av båda) har beskrivits, det representerar en extremt sällsynt manifestation av Lyme-sjukdomen i de tidigare stadierna av sjukdomen (cirka 4% av alla fall med nervsystemet), särskilt hos vuxna . Den sällsynta sena formen av neuroborrelios (”kronisk neuroborrelios”), som uppträder månader till år efter infektion, uppträder vanligtvis som encefalomyelit med spastisk ataktisk gång och blåsdysfunktion .

Vi rapporterar ett fall av tidig omfattande cervikal myelit på grund av infektion med B. burgdorferi som en sällsynt manifestation av akut neuroborrelios.

Fallpresentation

en 45-årig kvinna togs in på ett externt sekundärsjukhus på grund av uttalad cervicobrachialgi. Som potentiell orsak hade hon rapporterat en cykelolycka 3 veckor före antagning som hade följts av nackvärk som varade i 2 dagar. Efter en tillfällig smärtfri period på cirka 8 dagar hade symtomen återvänt igen, denna gång åtföljd av subfebrila temperaturer, illamående och oscillopsi. På grund av den rapporterade cykelolyckan hade den uttalade cervicobrachialgia ursprungligen ansetts vara posttraumatisk av de externa behandlande läkarna. Administrering av intravenös analgesi hade påbörjats, vilket resulterade i partiell remission av nack smärta. På grund av den uttalade läkemedelsresistenta nacksmärtan utfördes en cervikal MR på sekundärvårdssjukhuset, som visade ett ödem med central intramedullär hyperintensitet i de T2-vägda sekvenserna i livmoderhalsen (Fig. 1). Detta resultat ledde de behandlande läkarna att kassera sin ursprungliga hypotes om posttraumatisk cervicobrachialgia och orsakade överföringen till vårt tertiära medicinska centrum (neurologisk avdelning). Här rapporterade patienten ovan nämnda symptomförlopp (för en grafisk presentation av kursen, se Fig. 2). Förutom allergisk astma, flera matintoleranser och malaria som barn (när hon hade bott i Afrika) rapporterade patienten inga befintliga sjukdomar. Under sin vistelse på sekundärvårdssjukhuset etablerades en utökad analgetisk medicinering med metamizol, diklofenak och morfin, åtföljd av pantoprazol och dimenhydrinat. Ytterligare befintlig medicinering nekades av patienten. Patienten var gift, hade ett barn och arbetade inom IT-sektorn. Hon rapporterade varken husdjur eller ytterligare djurkontakt eller någon ny resa.

klinisk undersökning vid ankomsten till vår avdelning avslöjade subtil nackstivhet, som bedömdes vara av muskuloskeletalt ursprung snarare än på grund av meningeal inflammation. Dessutom förblev Kernigs och Brudzinskis tecken negativa. Under klinisk undersökning uppgav patienten diffus domningar i höger arm utan dermatomal korrelation med en eller flera livmoderhalsnervrötter eller en perifer nerv, liksom svag svaghet i höger arm. Varken domningar eller svaghet kunde objektiveras genom respektive klinisk testning. Ytterligare symtom, inklusive autonoma symtom som urin-och fekal retention, rapporterades varken av patienten eller hittades under klinisk undersökning.

initiala grundläggande blodparametrar (blodantal, elektrolyter, retention, infektion, lever-och koagulationsparametrar) visade inga avvikelser. Ytterligare blodupparbetning samt en urinanalys, som dessutom utfördes senare, avslöjade inte anmärkningsvärda fynd förutom ett underskott av folsyra.

lumbalpunktion utfördes omedelbart efter överföring och avslöjade lymfocytisk pleocytos (1404/oc, normal <5/oc), och höjning av både totalt protein (978 mg/L, normal <450 mg/L) och laktat (4,1 mmol/l, normal 1,1–mg 2, 1 mmol/l). På grund av den ovan nämnda oscillopsi som rapporterats av patienten kompletterades kranial Mr men avslöjade obemärkliga fynd. Cervikal MR upprepades internt, den här gången med kontrastförbättring, och avslöjade ett oförändrat ödemtillstånd i cervikal medulla med central hyperintensitet i T2-viktade sekvenser. Endast subtil intramedullär kontrastförbättring detekterades vid nivån av kotkroppen C7 (Fig. 1).

på grund av kombinationen av Mr-fynd och lymfocytisk pleocytos misstänktes infektiös myelit av okänt ursprung, och empirisk antiinfektionsbehandling med acyklovir 750 mg tre gånger om dagen, ceftriaxon 2 g en gång om dagen och ampicillin 5 g tre gånger om dagen startades omedelbart.

den utökade diagnostiska upparbetningen detekterade Borrelia-specifika antikroppar i serum (av ELISA: IgM 6.98 , IGG 43.07 ) och visade intratekal syntes av Borrelia-specifika IgM och IgG i ELISA genom positiva antikroppsspecificitetsindex för IgM (4.10 ) och IgG (68.2 ), vilket bekräftar akut neuroborrelios. Vidare bekräftade Western blot-analys Borrelia-specifikt IgM i serum, medan Borrelia-specifikt IGG inte kunde detekteras av Western blot. Polymeraskedjereaktion (PCR) för B. burgdorferi sensu lato was positive in the first cerebrospinal fluid (CSF) analysis taken at admission but negative in the second CSF sample taken 2 days later. Further extensive microbiologic, virologic, and immunologic testing (for tuberculosis, Lues, listeria, toxoplasmosis, mycoplasma pneumoniae, chlamydiae, legionella, fungi, HSV, VZV, rubella virus, FSME, HIV, autoimmune encephalitis antibodies, antineuronal antibodies, antibodies against MOG and aquaporine 4, oligoclonal bands, and blood cultures) remained negative in both blood and CSF samples. I linje med en diagnos av borrelios och endast på specifik förfrågan rapporterade patienten att ha drabbats av en axillär erytem migrans ungefär 14 dagar före antagning. Patienten var kliniskt stabil och cervicobrachialgia behandlades med paracetamol 500 mg fyra gånger per dag. Eftersom smärtan som beskrivs av patienten passade med neuropatisk smärta initierades dessutom medicinering med amitriptylin 25 mg två gånger om dagen. Antibiotikabehandling med parenteral ceftriaxon 2 g per dag fortsatte i 3 veckor.

diskussion och slutsats

Vi presenterar ett fall av akut neuroborrelios som kliniskt manifesteras som myelit. Medan neurologisk manifestation ses i 3-15% av alla fall av akut Lyme – sjukdom och typiskt kännetecknas av meningit, radikuloneurit och/eller kranial neurit, saknade vår patient alla dessa typiska manifestationer och deras motsvarande symtom (huvudvärk, distinkt nackstyvhet, ryggsmärta med nattlig försämring och – ofta bilateral-ansiktsnervpares). I ett tyskt retrospektivt kollektiv av patienter med neuroborrelios hittades myelit hos endast 5 av 68 patienter. Alla dessa 5 patienter visade allvarligare symtom med paraspasticitet (4/5), bensvaghet (2/5) eller armsvaghet (1/5). I jämförelse med vår patient presenteras dessa patienter i delar senare, med en varaktighet av symtom mellan 23 och 733 dagar, vilket representerar åtminstone i delar en manifestation av kronisk neuroborrelios . En svensk retrospektiv studie rapporterade isolerad myelit hos 5 av 141 patienter med neuroborrelios utan ytterligare beskrivning av klinisk svårighetsgrad. Flera fallrapporter beskriver manifestationen av akut neuroborrelios av myelit , men majoriteten är på barn. Ett fall av en vuxen patient med akut tvärgående myelit som manifestation av akut Lyme-sjukdom har nyligen rapporterats av Dumic et al. . Deras patient uppvisade allvarliga symtom på motoriska och sensoriska underskott i benen samt urinretention och förstoppning. Samtidigt som vi visar liknande uttalade neuroimaging-funktioner, står vårt fall ut av vår patients extremt milda kliniska symptom på minimala sensorimotoriska underskott i höger arm och lätt nacksmärta. Vi hittade bara ytterligare ett fall rapporterat av Bigi et al. på en 12-årig pojke som visar liknande skillnad mellan distinkta bildresultat och mild klinisk presentation.

även om neurologiska symtom var atypiska och endast milda, uppfylldes kriterierna för akut neuroborrelios som beskrivs i tyska såväl som Europeiska och amerikanska riktlinjer (dvs., sjukdomstypiska bildresultat, bevis på CSF-pleocytos, intratekal syntes av borrelia-specifika antikroppar och den dessutom positiva PCR). När det gäller uppfyllandet av diagnostiska kriterier är atypiska kliniska symtom som i vårt fall också av formellt intresse, eftersom både tyska och europeiska riktlinjer faktiskt kräver en ”typisk klinisk bild” eller ”neurologiska symtom som tyder på neuroborrelios” för den bestämda diagnosen neuroborrelios.

medan typiska kliniska tecken ofta leder den behandlande läkaren till rätt diagnos, var det i förevarande fall avbildningsresultatet av ryggmärgsödem i kombination med inflammatoriska CSF-fynd som tyder på en brandfarlig process som ledde till misstanke om myelit av infektiöst ursprung. Det typiska patogenspektrumet för infektiös myelit spänner över HSV, VZV, HIV, EBV och CMV. Sällsynta patogener inkluderar fästbåren encefalit, mycoplasma pneumoniae, borrelia, Mycobacterium tuberculosis och treponema pallidum. Enstaka fallrapporter beskriver listeria monocytogenes-relaterad myelit . På grund av misstänkt infektiöst ursprung startade vi en bred empirisk antiinfektiv behandling med acyklovir, ceftriaxon och ampicillin i analogi med välkänd empirisk behandling vid meningit/meningo-encefalit. Efter att PCR för HSV och VZV hade återgått negativt stoppades acyklovir. Behandlingen reducerades ytterligare till ceftriaxon monoterapi efter att B. burgdorferi hade bekräftats som den specifika infektiösa etiologin.

patienten frågades endast direkt om en fästingbit och de efterföljande kutana symtomen hade inträffat efter bevis på akut neuroborrelios. Om denna fråga hade ställts tidigare skulle möjligheten till neuroborrelios som differentialdiagnos också ha beaktats tidigare. Detta understryker vikten av att ta en grundlig patienthistoria. Å andra sidan visade sig cykelolyckan som ursprungligen postulerades som den orsakande händelsen vara en confounder.

förutom en infektiös etiologi kan akut myelit också vara av postinfektiös / autoimmun etiologi och – i dessa fall-behandlas med högdos kortikosteroider, immunoglobulinbehandling eller plasmaferes. I det här fallet, och stöds av de milda kliniska symtomen hos vår patient, följde vi ett koncept med bred antiinfektiv och symptomatisk analgetisk behandling. Andra författare rapporterar ytterligare tidig applicering av steroider i kombination med antiinfektiv terapi för att potentiellt ha gynnsamma effekter .

Etikförklaring

skriftligt informerat samtycke har erhållits från patienten för publicering av ärendet, inklusive bilder.

intressekonflikt uttalande

författarna har inga intressekonflikter att förklara.

finansieringskällor

författarna fick ingen finansiering.

Författarbidrag

M. H.: patientvård, koncept och design, förvärv och tolkning av data, utarbetande, revision och slutligt godkännande av manuskriptet. J. L.: patientvård, tolkning av data, kritisk revision och slutligt godkännande av manuskriptet. SR: patientvård, kritisk revision och slutligt godkännande av manuskriptet. J. B.: patientvård, koncept och design, tolkning av data, kritisk revision och slutligt godkännande av manuskriptet.