Abstrakt
cervikal ektopisk graviditet (CEP) är en sällsynt form av ektopisk graviditet. Fall som diagnostiseras tidigt under graviditeten kan hanteras medicinskt, men mer avancerade graviditeter kräver ofta hysterektomi. Uterine artery embolization (UAE) är ett nytt tillvägagångssätt för CEP för dem som vill bevara fertiliteten. Här presenterar vi fallet med en 44-årig kvinna med en 2-veckors historia av vaginal blödning och buksmärta som diagnostiserades med CEP och framgångsrikt behandlades med bilateral UAE (BUAE) i kombination med metotrexat. En 44-årig kvinna presenterades för akutavdelningen med en 2-veckors historia av vaginal blödning. Serum beta-hCG var 71 964 mIE / ml. Den transvaginala ultraljuden bekräftade CEP. Patienten hänvisades till obstetrik och interventionell radiologi och behandlades slutligen med BUAE och metotrexat. Symtomen löstes snabbt och hon släpptes efter 3 dagar.
1. Introduktion
ektopisk graviditet är ett livshotande tillstånd som måste uteslutas hos alla kvinnor som har vaginal blödning och smärta i nedre buken. Cervikal ektopisk graviditet (CEP) är en sällsynt form av ektopisk graviditet där implantation sker i endocervikalkanalen snarare än i livmodern. Flera behandlingsalternativ har beskrivits i litteraturen, inklusive medicinsk hantering med metotrexat (MTx) med eller utan KCL, men hysterektomi indikeras om medicinsk hantering misslyckas eller om kvinnan är hemodynamiskt instabil . Uterine artery embolization (UAE) är en ny behandlingsmetod för dem som vill bevara fertiliteten. Här rapporterar vi ett fall av cervikal ektopisk graviditet som framgångsrikt hanteras med UAE och metotrexat.
2. Fallpresentation
en 44-årig g2p1011-kvinna utan någon signifikant tidigare medicinsk historia presenterad för akutavdelningen (ED) med en 2-veckors historia av vaginal blödning. Patienten klagade också över mild trötthet och yrsel tillsammans med vänster nedre kvadrant buksmärta. Hennes sista menstruation var 8 veckor före ED-besöket. Patienten var takykardisk (hjärtfrekvens 138 slag per minut) med annars normala vitala tecken. Vid fysisk undersökning hade patienten mild suprapubisk ömhet, och bäckenundersökningen visade ett slutet externt os med aktiv vaginal blödning. Hennes hemoglobin och hematokrit var 10,0 g/dL respektive 29,5%; serum beta-hCG var 71 964 mIU/mL. Den preliminära transvaginala ultraljudsrapporten indikerade en 8-veckors intrauterin graviditet med hjärtaktivitet, men den efterföljande officiella rapporten från en radiolog bekräftade en cervikal ektopisk graviditet (CEP) belägen vid den bakre väggen i livmoderhalsen (Figur 1). Patientens takykardi förbättrades inte trots 2 L normal saltlösning, så hon fick 2 enheter packade röda blodkroppar (PRBC).
på grund av hypervaskulariteten hos cervikal ektopisk graviditet rekommenderade obstetrik-konsulten livmoderartärembolisering (UAE) via interventionell radiologi. Bäckenangiogrammet avslöjade att ektopisk graviditet levererades huvudsakligen av vänster livmoderartär (Figur 2); de stigande komponenterna i båda livmoderartärerna valdes emellertid med en mikrokateter och emboliserades med Gelfoam (9 cc för höger och 6 cc för vänster, resp.). Postemboliseringsbilder visade tillfredsställande ocklusion av blodflödet (Figur 3).
(a)
(b)
(a) (a)
(b)
patienten var stabil efter BUAE och överfördes till golvet. Dessutom gavs intramuskulärt metotrexat (MTx) 1 mg/kg dag 1. Följaktligen slutade vaginal blödning, beta-HCG sjönk till 16,086 mIU/mL, och hennes vitala tecken förblev inom normala gränser. Hon fick folsyra på dag 2 för att neutralisera effekterna av metotrexat. Hennes återstående sjukhuskurs var okomplicerad och hennes beta-HCG trenderade ner till 3,646 mIU/mL på dag 3. Hon fick en andra dos metotrexat 1 mg / kg IM på dag 3 och släpptes hem utan ytterligare vaginal blödning. På uppföljningsdag 35 var patientens beta-HCG mindre än 1 mIU/ml. Alla symtom hade försvunnit och ingen ytterligare intervention krävdes. Patienten sågs senast på kliniken på dag 51 för IUD-placering. Hennes menstruationscykel rapporterades inte.
3. Diskussion
CEP är den andra sällsynta formen av ektopisk graviditet efter abdominal ektopisk graviditet med en rapporterad förekomst av 1 av 1 000-18 000 graviditeter . Etiologin för CEP är inte helt förstådd men rapporterade riskfaktorer för CEP inkluderar historia av bäckeninflammatorisk sjukdom, rökning, tidigare bäckenoperation, tidigare ektopisk graviditet, intrauterin användning, anatomiska anomalier, tidigare kejsarsnitt, tidigare livmoder-eller livmoderhalskirurgi, in vitro fertilisering och exponering för dietylstilbestrol . I en artikel av Paalman identifierades 5 kliniska tecken på cervikal ektopisk graviditet: (1) livmoderblödning utan kramper smärta efter en period av amenorrhea, (2) mjukad och oproportionerligt förstorad livmoderhals lika med eller större än den kroppsliga delen av livmodern (en timglasformad livmoder), (3) produkter av uppfattningen helt begränsad inom och fast fastsatt vid endocervixen, (4) ett tätt inre os och (5) ett delvis öppnat externt os . Diagnosen av CEP fastställs genom transabdominal och / eller transvaginal ultraljud. Sonografiska diagnostiska kriterier är (1) Tom livmoderhålighet eller förtjockat endometrium, (2) distenderad och/eller förstorad livmoderhals, (3) graviditetssäck eller placentavävnad under nivån för det inre operativsystemet, (4) negativt ”glidande organtecken” och (5) hög peritrofoblastisk vaskularitet vid Doppler-undersökning (topphastighet > 20 cm/s, pulsatilitetsindex < 1.0) .
CEP anses traditionellt som hög risk för blödning och har historiskt behandlats med hysterektomi, vilket leder till förlust av fertilitet . Med förbättringar i ultraljud är tidig diagnos av CEP möjlig, vilket möjliggör möjligheten att använda konservativ medicinsk hantering och interventionella åtgärder snarare än kirurgisk hantering . Medicinska hanteringsalternativ inkluderar systemisk eller lokal injektion av metotrexat, KCL, lokal vasopressininjektion, lokal eller systemisk prostaglandin, systemisk mifepriston och intrauterin bevattning med 3,5% H2O2 . De faktorer som gynnar konservativ medicinsk hantering är tidig diagnos helst före 12 veckor, låga beta-hCG-nivåer och frånvaro av hjärtaktivitet . Men hemodynamiskt instabila patienter eller de som misslyckas med medicinsk hantering kräver hysterektomi. Verma har rapporterat en fallserie med 24 CEP-fall som behandlats framgångsrikt med enbart medicinsk hantering. I detta fall serie, ingen patient som krävs hysterektomi . Traditionellt har UAE använts för att kontrollera blödning i bäckentrauma och blödning från livmoderhalscancer eller som behandling för livmoderfibroid. UAE för CEP rapporterades initialt som ett adjuvansåtgärd för att minska blodförlusten i samband med utvidgning och curettage (D&C) . UAE har enligt uppgift använts i kombination med medicinsk hantering, curettage och kontorshysteroskopisk resektion för behandling av CEP . Hittills finns det inga fastställda kriterier för användning av UAE i CEP. I en artikel av Zakaria et al., indikationen för UAE är följande: (1) initial beta-hCG är > 34 000 mIU/mL; (2) patienten kan inte tolerera metotrexat och leucovorin (MTx/Leu) . Vår patient hade inga riskfaktorer för CEP. Även om den preliminära ultraljudsrapporten föreslog intrauterin graviditet, bekräftades diagnosen CEP av en radiolog. Det faktum att patienten var hemodynamiskt stabil efter 2 U av PRBC gynnade konservativ medicinsk hantering snarare än hysterektomi. Enligt de kriterier som föreslagits av Zakaria et al., patientens beta-hCG-nivå över 34 000 mIU/mL gjorde henne till en kandidat för MTX plus UAE-behandling .
fördelen med UAE vid behandling av CEP är bevarande av fertilitet. Det finns emellertid negativa effekter associerade med UAE inklusive livmoderinfarkt, ischemi eller nekros, ischiasnervskada och nekros i urinblåsan eller ändtarmen . I en fallserie krävde 1 av 3 patienter hysterektomi på grund av nekros av livmodermomomen efter BUAE . Patientutbildning bör innehålla information om potentiell förlust av fertilitet efter UAE. Ytterligare studier behövs för att utvärdera effekten av UAE på fertilitet .
4. Slutsats
detta fall beskriver ett fall av cervikal ektopisk graviditet behandlad med konservativ hantering med systemisk metotrexat i kombination med BUAE. Detta fall illustrerar 2 viktiga frågor angående hantering av CEP.
För det första diagnostiseras CEP ibland som intrauterin graviditet. I det här fallet föreslog den första preliminära rapporten intrauterin graviditet. Även om CEP är mycket sällsynt, utgör det en hög risk för blödning. CEP bör uteslutas vid alla misstänkta intrauterina graviditeter.
För det andra kan UAE användas som en del av brådskande minimalt invasiv behandling av cervikal ektopisk graviditet. Denna patient hanterades med BUAE i kombination med systemiskt metotrexat. Den vaginala blödningen avtog och beta-hCG minskade stadigt med behandlingen. Vår patient släpptes hem om 3 dagar utan komplikationer. Om interventionella radiologiska anläggningar finns tillgängliga, bör akutläkare överväga detta nya tillvägagångssätt för CEP i samråd med förlossningsläkare och interventionella radiologer.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
bekräftelser
denna fallrapport stöddes av Institutionen för akutmedicin, Texas Tech University Health Science Center, El Paso. Författarna vill tacka alla sina kollegor från avdelningen och University Medical Center, El Paso. De tackar Dr. Mackay för vägledning och övervakning av patientvården och kommentar till papperet. De vill också tacka Dr. Watts för att redigera papperet som hjälpte dem att avsevärt förbättra insikten om ämnena och litteraturöversikten.
