Abstrakt
kronisk användning av cannabis kan resultera i ett syndrom av hyperemesis som kännetecknas av cyklisk kräkningar utan några andra identifierbara orsaker. Cannabinoid hyperemesis syndrom (CHS) svarar sällan på traditionella antiemetiska terapier. Trots frekvent illamående och kräkningar kan patienter vara ovilliga att sluta använda cannabis. Vi rapporterar ett fall av svår, eldfast CHS med fullständig upplösning av illamående och kräkningar efter behandling med haloperidol i öppenvården. Efter granskning av litteraturen tror vi att detta är den första rapporterade framgångsrika poliklinisk behandling av CHS och föreslår en potentiell behandling för eldfasta patienter.
1. Introduktion
Cannabinoid hyperemesis syndrom är ett tillstånd av cyklisk illamående, kräkningar och buksmärta hos kroniska cannabisanvändare utan andra identifierbara etiologier . CHS är också förknippat med tvångsdusch i varmt vatten, ålder yngre än 50 år, morgonövervägande av symtom, överdriven användning av cannabis (en eller flera gånger per vecka under minst ett år) och upphörande av symtom med cannabisavhållsamhet . CHS kan vara svårt att diagnostisera, särskilt som cykliskt kräkningssyndrom (CVS) och cannabis abstinenssyndrom (CWS) har en liknande presentation, men med viktiga skillnader. CVS kännetecknas av återkommande episoder av illamående och kräkningar, och patienter har ofta tvång för att bada i varmt vatten . Emellertid är CVS vanligtvis förknippat med depression eller ångest, och många patienter upplever också migrän; patienter saknar ofta överanvändning av cannabis som finns i CHS . CHS kan också förväxlas med CWS, vilket är förknippat med illamående och kräkningar efter abrupt upphörande av cannabisanvändning. Patienter med CWS har vanligtvis andra symtom utöver illamående, kräkningar eller buksmärta som irritabilitet, sömnstörningar, nedsatt aptit eller depression . Denna konstellation av symtom är vanligtvis inte närvarande i CHS, och patienter avstår inte från cannabis .förekomsten av CHS har ökat, vilket sannolikt återspeglar både en ökad medvetenhet om tillståndet och en ökning av cannabisanvändningen i USA under det senaste decenniet . Även om patienter med CHS kan rapportera eskalerande cannabisanvändning, är de vanligtvis inte medvetna om att cannabisanvändning är orsaken till deras symtom . Symtomen är i allmänhet eldfasta mot konventionella antiemetika . I detta sammanhang rapporterar vi ett fall av en 18-årig patient med eldfast illamående som framgångsrikt behandlades med en kort kurs av haloperidol i öppenvården.
2. Case
en 18-årig kvinna presenterades för en poliklinik vid ett tertiärt sjukhus för vidare utvärdering och behandling av ett års historia av eldfast illamående, kräkningar och buksmärta. Patienten uppgav att hennes symtom var värre på morgonen och lättade bara genom att röka marijuana, vilket hon hade gjort alltmer under de senaste två åren. Hennes emesis var konsekvent nonbloody och nonbilious. Frekvensen av hennes symtom hade utvecklats under de senaste månaderna, och vid presentationen hade hon ihållande illamående och kräkningar hela dagen. Hon rapporterade att använda cannabis 2-3 gånger per dag i genomsnitt.
den första fysiska undersökningen var unremarkable och hennes vitala tecken var inom normala gränser. Hon hade en normal BMI och verkade nondistressed och nonanxious. Hennes hjärta var av regelbunden takt och rytm utan märkbara mumlar. Hennes lungor var tydliga för auskultation. Hennes buk var mjuk, nontender, nondistended och utan märkbar organomegali. Hennes hud var varm, torr och utan märkbara utslag eller skador.
laboratoriefynd inklusive en grundläggande metabolisk profil, leverfunktionstester och ett fullständigt blodantal var normala. Patienten hade tidigare genomgått en omfattande upparbetning inklusive gastrisk tömningsstudie, esophageal pH-studier och övre endoskopi utan några avvikelser. Före klinikpresentationen hade hon flera urindrogskärmar som testade positivt för cannabis medan hon var symptomatisk. Patienten hade tidigare provat en mängd olika antiemetiska läkemedel inklusive ondansetron, prometazin, proklorperazin, metoklopramid, lorazepam och omeprazol. Hon förnekade dock att någon av dessa mediciner hade hjälpt hennes symtom med undantag för begränsad lättnad med metoklopramid (som avbröts sekundärt till diarre).med tanke på patientens långvariga tunga cannabisanvändning (med vägran att avbryta), hennes kroniska illamående och kräkningar (med brist på andra funktioner som överensstämmer med CVS eller CWS) och ingen annan identifierbar orsak diagnostiserades patienten med CHS. Intressant nog hade hon inte saktat gastrisk tömning , vilket ofta är förknippat med cannabisanvändning i CVS, och vi kunde inte hitta några studier om förekomsten av försenad gastrisk tömning i CHS. Patientens brist på symptomlindring från flera antiemetika ledde till en översyn av litteraturen, som avslöjade tidigare fallrapporter om upplösning av CHS-symtom med hjälp av haloperidol i akutavdelningen . Även om patienten var ovillig att avbryta cannabis, gick hon med på att inleda en studie av haloperidol 5 mg dagligen för symptomlindring. Vid nästa besök rapporterade patienten fullständig upplösning av tidigare eldfast illamående, kräkningar och buksmärta inom en dag efter påbörjad behandling. Hon förnekade några negativa effekter från haloperidolen, och hon avbröt självbehandlingen efter tre veckor utan återfall av illamående, kräkningar eller buksmärtor. Hon förlorades därefter för uppföljning; därför kunde vi inte bestämma hennes långsiktiga prognos.
3. Diskussion
patofysiologin bakom cannabisinducerad hyperemesis är inte helt förstådd. Både endogena cannabinoider (anandamid och 2-arakidonoylglycerol) och exogena cannabinoider är kända för att verka på CB1-och CB2-G-proteinkopplade receptorer, som främst finns i centrala nervsystemet respektive periferin . Den vanligaste (och psykogena) cannabinoiden i marijuana är 9-tetrahydrocannabinol (9-THC), även om det inte är känt om det är 9-THC, en cannabidiol eller en cannabigerol (relaterade kemikalier som finns i cannabis) som är ansvarig för de hyperemetiska egenskaperna hos cannabis som ses hos vissa kroniska användare . Medan dronabinol (en syntetisk version av 9-THC) är godkänd för behandling av kemoterapiinducerad hyperemesis, har fallrapporter också föreslagit att den kan inducera emesis . Djurstudier tyder på att cannabidiol har en bifasisk effekt hos gnagare, med låga doser som dämpar kräkningar, men höga doser som förstärker emesis , vilket kan förklara de paradoxala effekterna av olika cannabinoider. Wallace et al. har tidigare föreslagit att varaktigheten av cannabinolanvändning kan differentiellt dämpa eller inducera emesis, även om detta återstår att undersöka . I djurstudier har cannabinoider visat sig dysregulera hypotalamus som korrelerar med hypotermi . Eftersom hypotermi inte konsekvent förknippas med illamående är det dock oklart vilken koppling hypotalamisk dysreglering har med induktion av CHS-symtom.
även om haloperidols antiemetiska mekanism inte har fastställts slutgiltigt, är den troligen relaterad till blockad av de postsynaptiska dopaminreceptorerna i hjärnan. Dopaminantagonism har visat sig minska illamående och kräkningar genom att minska effekten av dopamin på D2-receptorer inom kemoreceptorns utlösningszon, vilket minskar ingången till medullär kräkningscentrum . Detta kan förklara dess fördelaktiga effekt av att minska illamående och kräkningar hos vår patient.
ur ett folkhälsoperspektiv var 22,2 miljoner personer i åldern 12 år eller äldre i USA nuvarande användare av cannabis 2014, och detta antal fortsätter att öka varje år sedan 2002 enligt National Survey on Drug Use and Health . För närvarande finns det inga tillförlitligt effektiva behandlingsregimer för patienter med CHS som vägrar att avbryta cannabisanvändning, inklusive konventionella antiemetika. Farmakologiska studier tyder på att haloperidol kan verka indirekt på CB1-receptorer för att lindra illamående, kräkningar och buksmärta. Våra resultat i denna fallstudie överensstämmer med fallrapporter från akutavdelningen och föreslår behovet av ytterligare studier för att utvärdera effekten av haloperidol vid behandling av eldfast CHS.
konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
