bron, en medicinsk enhet som bärs bakom örat, levererar elektroniska pulser för att lindra symtomen på opioiduttag. Maria Fabrizio för NPR dölj bildtext
växla bildtext
Maria Fabrizio för NPR
bron, en medicinsk enhet som bärs bakom örat, levererar elektroniska pulser för att lindra symtomen på opioiduttag.
Maria Fabrizio för NPR
till de otränade ser bevisen lovande ut för en ny medicinsk enhet för att underlätta opioiduttag. En liten studie visar att människor mår bättre när enheten, en elektronisk nervstimulator som kallas bron, placeras bakom örat.
företaget som marknadsför bron använder studieresultaten för att främja dess användning för alla som kommer att lyssna: beslutsfattare, straffrättsliga tjänstemän och vårdgivare.
meddelandet fungerar.
inför en rikstäckande kris av opioidberoende är människor angelägna om nya lösningar. Straffrättsliga tjänstemän i flera stater har startat Bropilotprogram. Minst ett sådant program i Indiana fick statliga medel. Leverantörer med en stor sjukhuskedja i Indiana började förskriva bron. Och politiker i Indiana, Utah och Ohio pratade offentligt om enheten.
Innovative Health Solutions, enhetstillverkaren, har marknadsfört bron för opioiduttag i mer än ett år, även innan det hade godkännande för den användningen från Food and Drug Administration. Sedan, i November förra året, Versailles, Ind.- baserat företag fick det också. Med hänvisning till studien tillät FDA bron att främjas för opioiduttag.Jim Merritt, en republikan som är känd för att sponsra lagstiftning som behandlar opioidkrisen, höll en effusiv presskonferens efter att FDA gav sitt OK till bron. ”Folk kommer att detox”, sa han till reportrar. ”De kommer att dra sig ur droger om det är en enklare process, och det här är det.”
men vissa missbruksspecialister övertalas inte av bevisen bakom enheten. Studien som informerade myndighetens beslut jämförde inte slumpmässigt upplevelsen av patienter som behandlades med enheten med andra som fick en skambehandling. Andy Chambers, en missbrukspsykiater i Indianapolis, sa att det inte finns något sätt att veta om $595-enheten fungerar, eller om patienter och leverantörer helt enkelt tror att det gör det.
” för patienternas skull hoppas jag att bron fungerar”, skrev Chambers i ett brev som publicerades i Indianapolis Star i November. ”Men för att jag ska använda den i regelbunden praxis, visa mig inte ett försäljningsjobb eller entusiasmen hos lobbyister, politiker eller åklagare; ge mig bara den solida vetenskapen.”
företaget som marknadsför Brygganheten hävdar att dess elektroniska pulser stimulerar grenar av vissa nerver som kommer direkt från hjärnan för att hjälpa människor att sluta opioider. Jake Harper / biverkningar offentliga medier dölj bildtext
växla bildtext
Jake Harper/biverkningar offentliga medier
företaget som marknadsför Brygganheten hävdar att dess elektroniska pulser stimulerar grenar av vissa nerver som kommer direkt från hjärnan för att hjälpa människor att sluta opioider.Jake Harper / biverkningar Public Media
en undersökning av biverkningar Public Media och NPR avslöjar att forskare som arbetar med innovativa hälsolösningar, maker of the Bridge, skickade till en medicinsk tidskrift en studie som inte var vad den verkade vara. Studieförfattarna sa att det var en ”retrospektiv studie”, vilket innebär att de helt enkelt skulle ha granskat befintliga medicinska data. Men det verkar som om de istället genomförde en klinisk prövning som skirted FDA-regler och etiska normer, med hjälp av utsatta personer som lider av missbruk som testpersoner. FDA förlitade sig sedan på resultaten av studien för att fatta sitt beslut att rensa bron för marknadsföring som en behandling för opioiduttag.i ett svar på frågor från biverkningar och NPR sa FDA att det rensade bron för användning vid opioiduttag eftersom studien visade ”en klinisk fördel som uppväger risken för enheten.”Byrån sa också att den granskar de frågor som utredningen tog upp men sa inte vad, om någon, åtgärd det kan vidta.
Innovative Health Solutions sa att företagsrepresentanter och forskare följde FDA-regler när studien genomfördes.
till Chambers var FDA-beslutet till förmån för bron ett annat tecken på ostödd entusiasm för enheten. Chambers sade beslutsfattare och kliniker bör stödja användningen av beprövade terapier, i stället för bron. ”Du dränerar potentiellt pengar bort från andra behandlingar som vi vet är effektiva”, säger Chambers.
experimentet
på en kall decembereftermiddag i Liberty, Ind. James svettas. (På grund av hans narkotikamissbruk kom biverkningar och NPR överens om att inte använda sitt fulla namn för att skydda sin identitet.) Han dök upp på Union County Health Department för att få hjälp med sina opioiduttag. Det var två dagar sedan han senast använde.
”jag får varma och kalla frossa”, sa han medan han väntade. ”På två sekunder ändras det. Det är galet.”Hans mörka hår, fläckat av grått, var fuktigt av svett. Hans ben värkte, han hade diarre och hade inte sovit natten innan.
Efter flera minuter inledde en sjuksköterska James till ett provrum. Hon bedömde hans abstinenssymptom, och började sedan fästa bron runt örat, små nålar piercing hans hud. När den slutliga elektroden var på plats sa James att han kunde känna den milda puls av el som emitterades av enheten.
företaget hävdar att dessa pulser stimulerar grenar av vissa nerver som kommer direkt från hjärnan. Tanken är att denna stimulering kan lindra symtom på abstinens.
Jeff Mathews behandlingsprogram, som verkar från Union County Health Department i Liberty, Ind., hjälpte till att samla in data för studien av bron. Jake Harper / biverkningar offentliga medier dölj bildtext
växla bildtext
Jake Harper/biverkningar offentliga medier
Jeff Mathews behandlingsprogram, som verkar från Union County Health Department i Liberty, Ind., hjälpte till att samla in data för studien av bron.
Jake Harper / biverkningar offentliga medier
James hade använt droger sedan tonåren. Han hade försökt sluta tidigare, men kunde inte. Jeff Mathews, en länstjänsteman som driver behandlingsprogrammet, berättade för James att bron kunde hjälpa honom att sluta använda opioider så att han kunde få behandling med Vivitrol, ett månatligt skott av opioidblockeraren naltrexon.
”Jag vet att det här låter för bra för att vara sant”, sa Mathews till honom. ”Jag har sett det upprepade gånger. Det kommer att göra exakt vad vi säger att det gör.”
under nästa timme sa James att hans symtom blev bättre. Han slutade svettas, hans humör förbättrades och hans gåshud försvann.
” Jag är redo att sluta,” sa James. ”Jag vill ha min familj tillbaka.”
”Jag är säker på att de vill ha dig tillbaka,” svarade sjuksköterskan.
sjuksköterskan sa till James att lämna bron på plats och komma tillbaka fem dagar senare. Om han testade negativt för opioider, skulle han gå vidare till Vivitrol.
men James återvände aldrig.
vetenskapliga genvägar
tanken att använda bron för opioidavgiftning kom från Arturo Taca, en missbrukspsykiater som praktiserar nära St.Louis. Taca arbetade med Brian Carrico, nu VD för Innovative Health Solutions, för att anpassa företagets befintliga nervstimulator (en enhet som redan rensades av FDA för behandling av smärta 2014) så att den kunde bäras under uttag, som webbplatsen STAT tidigare rapporterade.
Taca utvecklade också instruktioner för att använda enheten som en ”bro” till behandling med Vivitrol.
Taca började främja denna användning av enheten. Innovativa hälsolösningar gjorde också så tidigt som 2016, innan det hade fått grönt ljus från FDA för denna användning. Utan uttryckligt tillstånd kallas denna marknadsföring av företaget off-label promotion, vilket bryter mot FDA-reglerna.
”de får inte främja off-label Användningsperiod, oavsett om det är till en läkare, oavsett om det är till en domare, oavsett om det bara är en slumpmässig person i allmänheten”, säger Basia Andraka-Christou, en hälsopolitisk forskare vid University of Central Florida som granskade företagets presentation.
det finns en uppenbar marknad för bron. Som biverkningar och NPR rapporterade förra året hade Alkermes, vivitrols tillverkare, aggressivt drivit sin medicin till lagstiftare och i straffrättsliga inställningar. Vivitrol, en opioidblockerare, kan vara särskilt tilltalande för personer som motsätter sig de andra två FDA-godkända läkemedlen för opioidberoende — metadon och buprenorfin — som båda är långverkande opioider själva. De lindrar symtom på tillbakadragande och minskar begär, men vissa kritiker ser dem som att ersätta en opioid med en annan.
bron kan vädja till Vivitrol-förespråkare, för att starta det läkemedlet måste patienterna göra det genom opioiduttag.
men för innovativa hälsolösningar för att lagligt marknadsföra bron för opioiduttag behövde det FDA: s OK. För att få det presenterade företaget byrån med resultat från en studie publicerad i American Journal of Drug and Alcohol Abuse I mars 2017. Papperet skrevs av Taca och Adrian Miranda, en pediatrisk gastroenterolog och professor vid Medical College of Wisconsin.
rapportering av biverkningar och NPR visar att företaget och studieförfattarna tog genvägar i forskningen som bryter mot FDA-reglerna.
författarna kallar det en ”retrospektiv bedömning” och hävdar att de granskade journaler från patienter som hade behandlats med bron.
men det var inte en retrospektiv bedömning, rapportering av biverkningar och NPR-fynd.
Innovative Health Solutions och Taca rekryterade vårdgivare för att genomföra en klinisk prövning. Företaget och Taca berättade för dem att mäta abstinenssymptom med specifika intervaller. Enligt instruktioner som anges i dokument som erhållits av biverkningar och NPR, skulle leverantörer sedan lämna in dessa uppgifter online, vilket inte skulle ha varit nödvändigt om inte uppgifterna samlades in för studieändamål.FDA kräver strikt övervakning av kliniska prövningar för att skydda patienter och säkerställa att studieresultaten är giltiga. Brostudien hade ingen sådan övervakning.
behandlingsprogrammet i Liberty drivs av Jeff Mathews, en pensionerad Marinman, som hörde om att använda bron för opioiduttag från Carrico i januari 2016.
Mathews var fascinerad. ”Om den här saken gör vad du säger gör det, det här är en spelväxlare,” sa han till Carrico.
Mathews sa att han slog ett avtal med företaget. ”Jag är en smart förhandlare,” sa han. ”Jag förhandlade fram Gratis enheter för den information som vi skulle ge tillbaka.”Mathews kom överens om att hans program skulle samla in data om Bropatienter och skicka det till företaget. Innovativa hälsolösningar bestred denna karaktärisering och sade i ett mailat uttalande: ”Det var inte en quid pro quo.”
Brian Carrico, nu VD för innovativa hälsolösningar, arbetade med Dr. Arturo Taca för att anpassa företagets befintliga nervstimulator så att den kan bäras under opioiduttag. Emily Forman/biverkningar offentliga medier dölj bildtext
växla bildtext
Emily Forman/biverkningar offentliga medier
Brian Carrico, nu ordförande för innovativa hälsolösningar, arbetade med Dr.Arturo Taca för att anpassa företagets befintliga nervstimulator så att den kunde bäras under Opioidabstinens.
Emily Forman / biverkningar Public Media
Taca hjälpte dem att implementera protokollet som senare beskrivs i 2017-papperet, och Mathews sa att hans grupp föreskrev sin första bro en månad senare.en annan leverantör, Katrina Lock, en sjuksköterska som driver en klinik i Rising Sun, Ind., sade hon började använda enheten på patienter runt Thanksgiving 2015, efter att hon kontaktades av Tom Carrico, Chief regulatory officer för innovativa hälsolösningar och Brian Carricos far. Hon sa att Tom Carrico berättade för henne att företaget försökte rensa FDA-hinder för att kunna använda bron för opioidberoende, och hon gick med på att göra ”några tester med bron för honom och för företaget.”
Taca själv tillhandahöll mycket av uppgifterna för forskningen från sin klinik och verkade rekrytera deltagare. I April 2016 skrev han i en Facebook-grupp att han genomförde en studie och bad folk att ringa sin klinik.
Brian Carrico insisterade på att forskningen genomfördes enligt FDA-regler och att den inte samordnades i förväg. ”Vi som företag kan inte ge någon ett protokoll och vi har aldrig,” sa Carrico i en intervju.
kliniska prövningar med FDA-reglerade enheter kräver tillsyn från institutional review boards, eller IRB, som skyddar patienter genom att säkerställa att fördelarna med forskningen uppväger riskerna.Adrian Miranda, Tacas medförfattare, fick godkännande för studien från en IRB vid Medical College of Wisconsin, men det var för en retrospektiv granskning — inte en klinisk prövning. David Clark, som övervakar IRB vid Medical College of Wisconsin, sa att han inte visste att forskningen var en samordnad insats. ”Det måste finnas en IRB-recension för saker som detta,” sa Clark.
tvivelaktiga resultat
en IRB skulle ha utvärderat studiens efterlevnad av FDA-regler och etiska standarder som styr kliniska prövningar och kunde ha krävt förändringar för att skydda patienternas intressen och dataens giltighet.
”de flesta studier av tillbakadragande görs i bostadsmiljöer, där människor är under ganska kontinuerlig övervakning och observation”, säger George Bigelow, en professor som leder en IRB vid Johns Hopkins University. Om patienter lämnar studieplatsen kan de använda olagliga droger eller receptfria läkemedel, vilket leder till resultaten.
patienter kunde också återfalla och aldrig återvända, och leverantörer som var involverade i studien berättade för oss att detta var en vanlig förekomst med bron.
enligt tacas protokoll skickades patienter hem en gång efter en första bedömning och igen efter att ha fått enheten. Planen var då att patienterna skulle komma tillbaka efter fem dagar för en slutlig utvärdering och eventuell Vivitrolbehandling. Men utan övervakning och stöd ledde tiden hemma till att många patienter slutade behandlingen. ”Det var en hel del människor som inte visade sig”, sa Lock om sina patienter som bedömdes för bron. ”Och då var det några personer som inte visade sig för att få dem att tas av.”Paul Finch, en läkarassistent i Fairbanks, Alaska, som samlade in data för studien, sa att han nu har använt enheten dussintals gånger. Han uppskattade att drygt hälften av hans Bropatienter framgångsrikt slutförde detoxen. ”Två tredjedelar av dem kommer att fortsätta att få Vivitrol-skott,” sa han. ”Inget av det är perfekt.”
i en klinisk studie skulle forskare normalt rapportera hur många som slutförde en studie och hur många som släppte ut så det är möjligt att bättre mäta hur framgångsrik en behandling är. Den publicerade studien säger att 73 personer inkluderades i studien. Sextiofyra personer fortsatte med att ta Vivitrol eller naltrexon; de andra nio gjorde det inte. men forskarna rapporterade inte hur många som släppte ut, antingen efter deras bedömning eller efter att ha fått enheten.
” om du behandlar 10 personer framgångsrikt och kråka om det, men 90 personer släppte ut … det är avgörande, ” sade Medical College of Wisconsin Clark.kliniska prövningar kräver också informerat samtycke från patienter för att se till att de förstår riskerna och fördelarna med deltagande. Men det är oklart om patienter i Brostudien ens visste att de var en del av ett experiment.
studien säger att forskarna inte fick informerat samtycke. Minst en leverantör indikerade att de berättade för patienter att de var en del av en försök och att bron inte var en beprövad behandling för uttag. En annan gjorde det inte.Autumn Howard, en 30-årig patient som använde bron i Mathews program i April 2016, sa att personalen berättade för henne att enheten var experimentell, men hon kunde inte komma ihåg om hon fick höra att hon var en del av en studie eftersom hennes uttag var för intensiva.
” det var lite suddigt”, sa Howard. ”Jag kunde inte läsa … Jag vet inte ens ganska mycket om vad de sa till mig när jag kom dit.”James, patienten som behandlades med bron vid Union County clinic i December, sa att han inte visste att hans data samlades in för ytterligare forskning om huruvida enheten fungerar.medan studien av Taca och Miranda redan hade publicerats i mars 2017, sa Mathews att han fortfarande skickade data, inklusive James’, till företaget. Detta pekar på ytterligare klinisk forskning, säger Jody Madeira, professor i juridik vid Indiana University, vilket också skulle kräva IRB-övervakning och informerat samtycke.
Carrico berättade initialt biverkningar och NPR att det finns aktuella forskningsinsatser på gång, men företaget nekade senare att säga vad IRB kan vara involverat eller var den forskningen bedrivs.
James undertecknade ett informerat samtyckedokument strax innan han fick bron, men det var så blekt att det var svårt att läsa. Biverkningar och NPR erhöll en kopia av formuläret, som inte nämner en studie, eller till och med uttag. ”Det här är inte på något sätt en form som någonsin skulle räcka för forskning”, säger Madeira, som granskade dokumentet.
dagen efter att han fick bron delade James ett foto av sig själv med enheten fortfarande bakom örat. Men han texted att det slutade fungera nästa dag. Han började känna sig sjuk igen och återföll.
”Jag är på mannen”, textade han i December. ”Jag har inte ens ringt kontoret alls bara gick inte tillbaka.”när vi kontaktade honom i April sa James att han fortfarande inte hade gått tillbaka för att få en ny enhet.
”de har inte försökt kontakta mig eller ingenting”, sa han.
studie under granskning
IRB-övervakning kan ha fångat ett annat problem med studien. 2015 ansökte Taca om patent på sin behandlingsmetod. Om det godkänns kan Taca licensiera det till företaget och få en del av pengarna från Broförsäljningen.Taca avslöjade inte patentansökan och den potentiella ekonomiska konflikten till American Journal of Drug and Alcohol Abuse. IRB vid Medical College of Wisconsin visste aldrig om det heller, för Miranda lämnade Tacas namn ur forskningsförslaget.
”det här är en enorm, häpnadsväckande, otrolig intressekonflikt”, säger Jake Sherkow, som undervisar patent-och FDA-lag vid New York Law School. ”Det kastar betydande tvivel om resultaten av studien.”
Efter att NPR och biverkningar kontaktade tidskriften publicerade den en korrigering som noterade den möjliga intressekonflikten.
varken Taca eller Miranda gick med på en intervju för den här historien. Miranda arbetar nu som chief medical officer för innovativa hälsolösningar.
experter vi konsulterade fann de etiska och regulatoriska frågorna i studien oroande. ”I en idealisk värld skulle tidskriften dra tillbaka artikeln och FDA skulle ta bort produkten från marknaden tills en lämplig studie gjordes”, säger Diana Zuckerman, president för National Center for Health Research.Bryon Adinoff, redaktör för American Journal of Drug and Alcohol Abuse, som publicerade studien, sa att tidskriften skulle granska studien för att bestämma om den skulle dras tillbaka.
fördelar med legitimitet
trots studiens brister betyder FDA-godkännande att företaget nu lagligt kan marknadsföra enheten för detox, och Carrico ber försäkringsbolagen att täcka den.dagen efter FDA-beslutet nådde företaget ut till Chambers kollega vid Indiana University School of Medicine för att fråga om att skapa en konversation om bron med en grupp missbruksbehandlingsleverantörer. Företaget följde upp på en inbjudan från läkarskolan förlängda veckor tidigare. Men representanter för innovativa hälsolösningar hade vissa förutsättningar.
”vad vi inte skulle vilja ha är någon negativ energi, icke-troende eller flera frågor om effektivitet”, skrev en till Chambers kollega.
Chambers sa att meddelandet passar ett störande mönster: opioidepidemin drevs av läkemedelsföretag som gjorde vilseledande påståenden om risken för missbruk med opioida smärtstillande medel. Nu, Chambers sade, innovativa hälsolösningar verkar vara att ignorera vetenskapens roll och överdriva dess bevis för att utnyttja marknaden för missbruksbehandling.
”en kult är vad som kommer att tänka på när jag hör ”icke-troende”, sa han.
han tror att det finns en verklig risk beslutsfattare och leverantörer kan styras av företagets alltför entusiastiska marknadsföring.
så långt tillbaka som 2016, långt innan enheten rensades för denna användning, började Carrico prata med Indiana lagstiftare om hur bron kan hjälpa till med opioiduttag. Republikanska lagstiftare började till och med prata om att få Medicaid att betala för det. ”Jag tror att det blev nästan ett skämt,” sade en statlig tjänsteman vid Indianas familj och Socialtjänstadministration. ”Varje möte som du deltar med en lagstiftare … allt handlade om bron.”
Chambers är orolig. ”Desperationen att behandla opioidanvändningsstörningar är så stor att dörrarna är öppna för icke-vetenskap att komma in för att driva övning”, sa han.
men Brian Carrico är fortfarande en troende. ”Jag letar fortfarande efter den första enheten som inte fungerade. Jag fortsätter att fråga och ingen kan hitta den, ” sa Carrico i en intervju. ”Om det var placebo är det 100 procent placebo. Det är den bästa placebo jag någonsin sett.”
denna berättelse producerades av biverkningar Public Media, ett rapporterande samarbete fokuserat på folkhälsa, i samarbete med NPR. Du kan följa Jake Harper på Twitter: @jkhrpr.
