Abstrakt

Supine medvetslöshet är en relativt sällsynt förekomst som föranleder undersökningar för bakomliggande orsaker så olika som hjärtarytmi, hypoglykemi och nattlig epilepsi. Neuralt medierad synkope är sällan inblandad som orsak till symtom i liggande medvetslöshet på grund av frånvaron av ortostatisk stress och gravitationell relativ bevarande av cerebral perfusion, men vi rapporterar här om ett fall av återkommande, atypisk och besvärlig vasovagal synkope som inträffar på natten medan du ligger. Diagnos med hjälp av head-up tilt table testning och konservativ hantering medförde fullständig upplösning av symtom.

introduktion

liggande synkope är ett ovanligt symptom som oftast ses (i samband med hjärt-kärlsjukdomar) i samband med strukturell hjärtsjukdom och arytmi. 1 Vasovagal synkope medan liggande är en sällsynt förekomst på grund av frånvaron av ortostatisk stress och närvaron av gravitationseffekter som upprätthåller adekvat cerebral perfusion. 2 här rapporterar vi fallet med en 65-årig man med återkommande nattlig liggande Pre-synkope och synkope sekundärt till en ovanlig presentation av vasovagal synkope.

fallet

en 65-årig man hänvisades för undersökning av återkommande Pre-synkope och synkope. Han beskrev pre-synkope vid många tillfällen sedan 1986, nästan alltid förekommande när han låg platt i sängen på natten efter konsumtion av en sen måltid, särskilt en fet eller kryddig måltid. Vid tre av dessa tillfällen fortsatte hans symtom att synkope. Under ett avsnitt kände han sig svettig, klibbig och illamående, med svår dyspepsi. Vid återhämtning skulle han ofta kräkas och uppleva ytterligare centrala bröstsmärtor. Det senare symptomet utfällde tre inläggningar på sjukhus. Ytelektrokardiogram visade inga ischemiska förändringar och hjärtenzymer var inte förhöjda vid någon tidpunkt. Patienten hade också upplevt fyra episoder av upprätt synkope efter långvarig stående i kyrkan. Patienten hade en komplex tidigare sjukdomshistoria inklusive förmaksflimmer (warfarinsed och digitaliserad), hypertoni, (kontrollerad av bendrofluazid), hypogonadism, osteoporos och artrit.

ambulatoriskt EKG och ekokardiogram var ohjälpsamma vid diagnos, vilket visade förmaksflimmer med en kontrollerad ventrikulär hastighet på den tidigare och normala vänstra ventrikelfunktionen på den senare. Vi fortsatte sedan till 70 msk head up tilt table testning. Elva minuter in i vår standard italienska protokoll 3 Han utvecklade sina vanliga pre-syncopal symptom. Under de kommande två minuterna sjönk blodtrycket före hjärtfrekvensen, med synkopeövervakning med en minsta hjärtfrekvens på 26 slag per minut och ett oregistrerbart blodtryck. 4 medvetandet återhämtades omedelbart efter antagandet av den bakre positionen.

Med tanke på historiens längd och positivt lutningstest ansågs vasovagal synkope vara den mest troliga diagnosen. De två atypiska dragen för vasovagal synkope i detta fall var den av den bakre naturen av händelser och bröstsmärtor. Det antogs att obehag i bröstet var en manifestation av gastro-oesfageal reflux utfälld genom konsumtion av mat sent på kvällen, med den resulterande smärtan som orsakar psykisk nöd som är tillräcklig för att inducera en vasovagal händelse. Konservativa råd gavs om förebyggande och hantering av vasovagalt synkope. Patienten ändrade sin kost och ätmönster och symtom löstes utan behov av ytterligare farmakologisk intervention.

diskussion

När en patient uppvisar medvetslöshet på natten, epilepsi, hjärtarytmier, sömnstörningar, hyperventilationsattacker och hypoglykemi är alla diagnoser vanligtvis ansedda. 5 det som inte ofta betraktas som en potentiell orsak till nattlig kollaps är vasovagalt synkope. För det mesta tenderar synkope som uppträder medan patienten är liggande att argumentera mot de flesta former av neuralt medierad synkope (carotid sinus syndrom möjligen vara ett undantag). 2 Vårt är ett av endast ett fåtal fall av liggande vasovagal synkope som någonsin rapporterats.

kredit et al.6 rapportera en serie av 13 patienter, med en medelålder 45 år, med återkommande vasovagal synkope som avbryter sömnen. Patienterna hade historier som överensstämde med vasovagalt synkope och de flesta hade upplevt vasovagala episoder på dagtid som svar på vanliga triggers. Sju patienter hade positiva oprovocerade head up tilt-test med typiska prodromala symtom. Interictal elektroencefalogram utfördes också hos sju patienter, varav endast en visade epileptiform aktivitet. Iskos et al.2 rapportera två fall av liggande synkope. I båda fallen inträffade synkope strax efter att ha antagit den bakre positionen, särskilt på natten. En av patienterna upprätthöll stabil hjärtfrekvens och blodtryck under en drogfri head up tilt table-studie men vid återgång till det horisontella läget utvecklades en två sekunders paus och samtidig hypotoni associerad med typiska prodromala symtom. Det föreslås att ’omvänd lutning’ (dvs. att flytta patienten från upprätt hållning till ryggläge) kan vara ett användbart bekräftande diagnostiskt test när man möter denna enhet.

mekanismen för vasovagal synkope är fortfarande omtvistad. Onormala autonoma svar på olika stimuli orsakar reflexmedierade förändringar i hjärtfrekvens eller vaskulär ton, i den utsträckning att cerebral perfusion inte kan upprätthållas tillräckligt. En av utfällningarna för vasovagal synkope kan reduceras hjärtförbelastning sekundär till perifer venös poolning. 7, 8 i fallet med liggande synkope är denna mekanism osannolikt att tillämpa. Det är också känt att obehagliga känslor stimuli i sig kan, hos mottagliga människor, inducera en vasovagal reaktion, även i frånvaro av gravitationsspänning. 9 Situationssynkope, till exempel avföring eller hostsynkope, tros förmedlas genom stimulering av hjärnstammens medullära vasodepressorregion via plötslig aktivering av mekanoreceptorer som finns genom hela kroppen (hjärta, lungor, tarm och urinblåsa). 7, 8 när det gäller det fall som presenteras ovan är den mest troliga förklaringen till synkope aktivering av smärtstimulan som antas vara sekundär till gastro-oesfageal reflux, via modulering av autonoma reflexer. Det är också möjligt att stretchreceptorer i matstrupen kan ha aktiverats.

det är viktigt att komma ihåg att neuralt medierat synkope kan presentera atypiskt, vilket framgår av vårt fall. Vasovagal synkope bör betraktas som en orsak till nattlig synkope efter uteslutning av allvarligare diagnoser såsom strukturell hjärtsjukdom, hjärtarytmi och epilepsi. Feldiagnosen av attacker kan få betydande konsekvenser för patienten, särskilt när det gäller körning och olämplig och invasiv utredning och potentiellt giftig medicinering. 5 Vasovagal synkope är en viktig diagnos att fastställa eftersom tillståndet är godartat och patienten kan lugnas. Noggrann historia med inklusive vittneshistoria om det finns tillgängligt och undersökning är viktigt för att fastställa diagnosen. En historia av dagtidssynkope som svar på vanliga triggers och ett positivt lutningstest kan hjälpa diagnosen. 6

intressekonflikt : ingen deklarerad