Abstrakt
ensam cecal divertikulit är en sällsynt orsak till akut buksmärta i västvärlden. Dess kliniska presentation, i de flesta fall, efterliknar akut appendicit. En 38-årig kaukasisk man presenterade akut buk och kliniska tecken på akut blindtarmsinflammation. Laparotomi utfördes och avslöjade en inflammatorisk, ensam divertikulum av cecum. En typisk appendektomi utfördes och en kateter infördes för att dränera perkutant den inflammerade divertikulum av cecum. Patienten hade en oupphörlig återhämtning och släpptes på den 4: e postoperativa dagen. Detta ofta feldiagnostiserade tillstånd misstänks i de flesta fall och identifieras intraoperativt som akut blindtarmsinflammation. Syftet med denna studie är att granska de tillgängliga olika kirurgiska hanteringsalternativen och att presentera ett alternativt terapeutiskt tillvägagångssätt som kan vara värdefullt under specifika omständigheter.
1. Introduktion
cecal diverticulum är en sällsynt sjukdom med rapporterad förekomst av 0,04% till 2,1% (1-3). Tillståndet är ovanligt i västländerna, där 85% av divertikel förekommer oftare i fallande och sigmoid kolon snarare än i blindtarmen . Cecal divertikulit har emellertid en högre förekomst (upp till 71%) i orientaliska populationer . Etiologin för ensam cecal divertikulum är fortfarande oklart, men dess medfödda ursprung verkar möjligt eftersom det inkluderar alla lager av kolonväggen. Medelåldern för utvecklingen av detta tillstånd är cirka 43.6 år med manlig dominans . Cecal diverticula är vanligtvis ensamma och ligger i området från 1 cm proximalt till 2 cm distalt till ileocecal ventilen. De flesta av dem härrör från den främre aspekten av cecum; därför när de är inflammerade tenderar de att perforera och orsaka akut, lokaliserad peritonit. Emellertid är en akut inflammerad ensam cecal divertikulum en ovanlig orsak till en akut buk .
sjukdomen diagnostiseras ofta vid tidpunkten för dess förekomst. Symtomen och tecknen på sjukdomen är välkända för att efterlikna akut blindtarmsinflammation med buksmärta, låg feber, illamående, kräkningar, ömhet i buken och leukocytos . De flesta författare är överens om att endast ett fåtal av patienterna diagnostiseras korrekt med akut divertikulit preoperativt, eftersom det är kliniskt oskiljbart från appendicit och ofta förväxlas med cecumkarcinom under operationen .
avbildningsstudier på andra sidan kan skilja mellan Högsidig divertikulit och akut blindtarmsinflammation med hög noggrannhet och därför har de fördelen att undvika oväntade fynd under operationen . I de flesta fall görs den korrekta diagnosen cecal divertikulit ofta intraoperativt under utforskning av misstänkt akut blindtarmsinflammation . Men även intraoperativt är den korrekta diagnosen ofta oskiljbar från akut appendicit på grund av omfattande inflammation.
det finns kontroverser angående optimal hantering vid icke-perforerad cecal divertikulit, allt från konservativt tillvägagångssätt med intravenösa antibiotika till kirurgiska ingrepp såsom divertikelektomi och höger hemikolektomi . Hanteringsmetoden bör baseras på patientens kliniska presentation, de intraoperativa resultaten och kirurgens erfarenhet.
ett sällsynt fall av en ung man som uppvisar akut höger, lägre buksmärta med ensam cecal divertikulum som misstänktes preoperativt för att ha akut blindtarmsinflammation rapporteras. Syftet med föreliggande fallrapport var att granska behandlingsstrategier för denna enhet, eftersom många frågor fortfarande är oklara, och att presentera ett alternativt terapeutiskt tillvägagångssätt som kan vara värdefullt under specifika omständigheter.
2. Fallrapport
en 38-årig patient presenterades för sjukhusets akutavdelning med en 24-timmars historia av svår buk-höger, lägre kvadrantsmärta med åtföljande anorexi, illamående och kräkningar. Fysisk undersökning avslöjade kliniska tecken på akut buk med lokal rebound ömhet. De vitala tecknen var följande: temperatur 38.4 msk C, puls 115 slag/min, blodtryck 120/60 mmHg och andningsfrekvens 30 / min. Laboratorietestresultaten vid antagning var inom de normala gränserna utom det förhöjda antalet vita blodkroppar (WBC) på 19 000/ubisl med 87 bandformer. Hans tidigare medicinska historia var unremarkable. Inga preoperativa avbildningsstudier utfördes eftersom en presumtiv diagnos av akut blindtarmsinflammation ställdes. Patienten överfördes till operationsrummet för en akut laparotomi och en standard öppen appendektomi genom ett McBurney-snitt startades. Under operationen hittades en perforering av en akut inflammerad ensam divertikulum av cecum (Figur 1). Diametern på divertikulum var ca 2 cm. Lateral till cecum identifierades en abscess, Murad av omentum och intilliggande slingor av ileum. Bilagan visualiserades och befanns vara normal. Eftersom det inte fanns någon misstanke om underliggande malignitet genomfördes en konservativ hantering. Efter trubbig mobilisering av omentum och de vidhäftande slingorna i tunntarmen dränerades abscessen. Divertikulum skars ut och efter trimning av dess grund konstruerade vi en cekostomi med införandet av en Petzer-kateter i cecum. En appendektomi utfördes också som det sista steget i operationen. Den postoperativa kursen var annars händelselös. Han återhämtade sig i kirurgiska avdelningen de följande dagarna och släpptes den 4: e postoperativa dagen i gott skick.
3. Diskussion
Cecal divertikulit är ett sällsynt kliniskt problem i västvärlden, vanligare sett i fallande och sigmoid kolon . Högersidig kolondivertikulit beskrevs först 1912 av Potier . Därefter har mer än 500 fall av cecal divertikulit rapporterats i litteraturen. Ensam divertikulum av cecum tros vara medfödd i ursprung och förekommer under den 6: e veckan av graviditeten . Majoriteten av dem utvecklas i den främre ytan av tjocktarmen och är vanligtvis asymptomatiska. Vid inflammation eller perforering efterliknar de kliniska symtomen och tecknen på sjukdomen akut blindtarmsinflammation. Även under operationen är cecal divertikulit ibland oskiljbar från akut appendicit och karcinom i cecum .
differentialdiagnosen av divertikulit i höger kolon är bred och inkluderar akut blindtarmsinflammation, gastroenterit, urinvägsinfektion, ureterisk kalksten, bäckeninflammatorisk sjukdom, cecum malignitet, perforering av främmande kropp, ileocekal tuberkulos och Crohns sjukdom . Vissa studier tyder på kliniska egenskaper som kan hjälpa till vid differentialdiagnos av cecal divertikulit från akut blindtarmsinflammation . I synnerhet finns det större varaktighet av buksmärta med brist på systemiska toxiska tecken och låg förekomst av illamående och kräkningar. Symtomen på cecal divertikulit börjar vanligtvis och förblir lokaliserade i rätt iliac fossa snarare än att följa den vanliga processen med akut blindtarmsinflammation med ursprung i epigastrium . Men även om ovanstående kliniska symtom starkt antyder divertikulit i höger kolon, är det ofta oskiljbart från akut blindtarmsinflammation preoperativt och misstas ofta för karcinom . I en studie av Chiu et al., användningen av intraoperativ koloskopi för differentialdiagnos av cecal divertikulum och malignitet föreslogs. Under tiden för appendektomi infördes ett flexibelt endoskop via appendikulär lumen och inspektion av regionen gjordes .
den preoperativa diagnosen av sjukdom är ganska svår utan radiologisk avbildning. Barium lavemang kan vara till hjälp vid diagnos, särskilt hos patienter med tidigare blindtarmsoperation och hos dem med mer indolenta symtom . Tidigare studier har rapporterat att ultraljud kan skilja mellan Högsidig divertikulit och akut blindtarmsinflammation med hög noggrannhet . I synnerhet visades att ultraljud hade en känslighet på 91,3% och en specificitet på 99,8% med en total noggrannhet på 99,5% vid diagnosen cecal divertikulit . Men andra forskare föreslår att spiralformad CT-skanning med intravenös kontrast är överlägsen ultraljud, eftersom den kan visa egenskaper hos akut högersidig divertikulit med högre känslighet . Således är användningen av CT-skanning för utvärdering av rätt buksmärta till stor hjälp för en noggrann preoperativ bedömning för att utesluta malignitet och för att minska möjligheten till kirurgisk ingrepp och patientens sjukhusvistelse . Men hos cirka 10% av patienterna rapporteras divertikulit vara oskiljbar från karcinom vid en CT-skanning. Nyligen har magnetisk resonansavbildning (MRI) visat sig vara ett användbart verktyg vid diagnos av rätt kolondivertikulit, särskilt hos unga och gravida patienter .
hanteringen av ensam divertikulit av cecum är varierad och kontroversiell på grund av brist på randomiserade studier som jämför konservativa och aggressiva kirurgiska behandlingsmetoder (Tabell 1). Om diagnosen fastställs preoperativt föredras en förväntad medicinsk hantering. Den konservativa behandlingsmetoden med intravenösa antibiotika och hydrering kan tillämpas vid okomplicerad cecal divertikulit . Om diagnosen är etablerad intraoperativt, för nonperforated divertikulit i rätt kolon, är appendicektomi i kombination med postoperativa intravenösa antibiotika en säker och effektiv metod för behandling av cecal divertikulit . Den konservativa behandlingen av divertikulit har dock risken att missa ett inflammatoriskt karcinom i höger kolon. Således är detta hanteringsalternativ mer lämpligt i asiatiska populationer där godartad patologi av rätt kolon cecal massor är mycket vanligare än neoplastisk sjukdom .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
det finns inget standard kirurgiskt ingrepp för behandling av en akut, inflammerad ensam cecal divertikulum, eftersom de kirurgiska tillvägagångssätten inte är evidensbaserade. Valet av det kirurgiska tillvägagångssättet bör anpassas till de operativa resultaten och beror på kirurgens erfarenhet. Procedurer sträcker sig från enkel isolerad divertikulektomi och ileocecal resektion till höger hemikolektomi hos patienter med fortsatt inflammation och misstänkt malignitet .
enkel divertikulektomi med appendicektomi kan vara tillräcklig om den intraoperativa diagnosen cecal divertikulit ställs med förtroende. Divertikulär resektion kan ske från appendikulärt snitt; den har låga sjuklighet och dödlighet och är lämplig för ensam cecal divertikulit. Retrospektiva studier har dock visat att resektion av cecal divertikulum inte är lämplig för stora inflammatoriska skador och i fall som misstänks för malignitet. I sådana fall finns det ett behov av mer aggressiv kirurgisk metod som ileocecal resektion och höger hemikolektomi . I det fall som rapporterades i denna studie utfördes appendektomi och en cekostomi genom en Petzer-kateter. Enligt vår synvinkel är detta ett alternativt terapeutiskt tillvägagångssätt för de nämnda behandlingsalternativen, särskilt hos äldre och försvagade patienter som kanske inte tolererar sådana omfattande förfaranden i samband med en underliggande svår inflammatorisk process.
andra kirurgiska behandlingsmetoder som ileocecal resektion har mindre kirurgisk tid än höger hemikolektomi men kan inte garantera lämplig behandling vid malignitet . I händelse av preoperativ diagnostisk osäkerhet är en begränsad höger hemikolektomi den perfekta terapin, särskilt i fall av omfattande inflammation eller när misstänkt malignitet och granulomatösa sjukdomar inte kan uteslutas . Särskilt vid inflammatorisk massa verkar divertikulär resektion omöjlig och höger hemikolektomi föreslås . En akut laparoskopisk assisterad höger hemikolektomi kan säkert utföras hos patienter med komplicerad cecal divertikulit jämfört med det öppna tillvägagångssättet, eftersom det är förknippat med mindre blodförlust och tidigare återkomst av tarmfunktionen . Efter en litteraturöversikt med 279 fall av kirurgisk behandling av cecum divertikulum med ileocecal excision har ingen sjuklighet rapporterats. Tvärtom krävde rätt hemikolektomi ökad kirurgisk tid och sjuklighetsprocenten var hög (upp till 1,8%) . Därefter kan patienter med inflammatoriska cecalmassor på grund av godartade patologier inte föreslå detta tillvägagångssätt. Fang et al. i en genomgång av 85 patienter med cecal divertikulit rekommenderar aggressiv kirurgisk resektion som mindre än 40% av de patienter som behandlades konservativt hade ett framgångsrikt resultat och ingen återfall under uppföljningsperioden . Liknande, en annan studie av Lane et al. rapporterade att 40% av patienterna som behandlades med divertikulär excision eller intravenös antibiotikabehandling krävde senare hemikolektomi på grund av den kontinuerliga inflammatoriska processen . Dessutom har en laparoskopisk metod för cecal divertikulit rapporterats som ett säkert och effektivt terapeutiskt alternativ . Den laparoskopiska kirurgiska behandlingen av okomplicerad cecal divertikulit visar emellertid jämförbara resultat i förebyggandet av återfall till konservativ hantering med initiala antibiotika . Trots alla kontroversiella ledningsfrågor och oenigheten bland kirurger, föreslår de flesta kirurgisk excision av inflammerad cecal divertikulum med ileocecal resektion .
Sammanfattningsvis illustrerar denna fallrapport att ensam divertikulit i cecum, även om det är en sällsynt enhet, bör beaktas vid differentialdiagnosen hos patienter som klagar över smärta i höger iliac fossa. De kirurgiska praktikanterna måste vara bekanta med diagnosen och hanteringen av denna sällsynta kirurgiska sjukdom. Preoperativa avbildningsstudier har visat sig korrekt identifiera denna sällsynta kirurgiska sjukdom. Kirurgen bör dock basera sin diagnos på de operativa resultaten, eftersom de i de flesta fall efterliknar akut blindtarmsinflammation.
intressekonflikt
författarna rapporterar att det inte finns någon konkurrerande finansiell eller kommersiell intressekonflikt.
författarnas bidrag
Nikolaos Mudatsakis och Marinos Nikolaou bidrog lika till detta dokument.
