en 54-årig kvinna togs in på akutavdelningen med svullet högerben, feber och förändrad mental status. Hennes familj tog henne in efter att ha hittat henne förvirrad och slö. Hon var inkontinent av avföring och urin och klagade över utslag med blåsor på höger lår. Patienten hade noterat en pimple i hennes ljumsk mer än 5 dagar tidigare; under de senaste dagarna har hon klagat på ökande benvärk. Hon berättade för sina systrar att hon hade ett möte med sin gynekolog de närmaste dagarna för att få lesionen tömd.

patienten hade ingen feber, bröstsmärta, andfåddhet, illamående eller kräkningar. Hennes medicinska historia inkluderade typ 2 diabetes mellitus, hypertoni och kortikal atrofi med mild mental retardation. Hon hade bott självständigt i sin egen lägenhet, och sågs senast av sina systrar 6 dagar innan utan uppenbara klagomål. Hon hade varit rullstolsbunden i 6 månader på grund av en bruten fotled som hon inte har kunnat rehabilitera helt.

medicinerna hon tog inkluderade glyburid, raloxifene (Evista) och furosemid (Lasix). Kirurgisk historia var signifikant endast för en cholecystektomi. Hon rökte inte eller drack alkohol. Vid presentation till ED hon verkade sjuk, med ett blodtryck på 124/50 mm Hg, puls 110, andningsfrekvens 18, och temperatur på 102 kg F. hennes fingerstick blodsocker var 573. Hon kunde svara på enkla frågor men var inte inriktad på tid eller plats. Hennes hud var varm och torr. Bröstundersökning avslöjade tydliga lungor med tachypnea och ett 2/6 systoliskt murmur. Hennes buk var något överviktig, mjuk, och nontender med normala tarmljud och en väl läkt övre högra kvadranten snitt. Hennes genitourinary examen avslöjade en purulent dränering i ljummen nära hennes vulva.

hennes högra ben var markant svullet, erytematöst och hade en brunröd missfärgning som sträckte sig från hennes ljumsk i omkretsled till knäet. Huden hade en” woody ” känsla när palperade och stora bullae var närvarande (figur 1).

beslutet att få röntgenstrålar i hennes bäcken och lårben gjordes för att bedöma omfattningen av hennes infektion (figurerna 2 och 3).

figur 1
cellulit i benet

patientens högra ben, som visar omfattningen av hennes cellulit.

figur 2
röntgenbild av lår-och höftområdet

notera närvaron av mjukvävnadsgas som sträcker sig in i patientens bäcken.

figur 3
röntgenbild av knä

notera gasen som spårar patientens ben, tidigare områden med uppenbarligen klinisk celulit.

vad är differentialdiagnosen för denna patient?
vilka tester kan hjälpa avgränsa omfattningen av hennes infektion?