diskussion
CCAs kan hittas för övrigt på neuroimaging eller kan bli symptomatisk på olika sätt, inklusive bristning. Även om det är sällsynt kan CCAs presentera med bristning i antingen den kavernösa sinus-eller subaraknoidutrymmet. Direkt CCFs kan uppstå om en CCA brister i den cavernösa sinusen. I en studie var förekomsten av CCF av en bristad CCA 1,5%.3 Om en CCA eroderar genom sphenoidbenet in i maxillary sinus, kan bristning leda till katastrofal epistaxis. Förlängning av en CCA i subaraknoidalrummet, ibland ses som ’Dural waisting’ på cerebral angiografi, kan predisponera för SAH.4 risken för SAH från CCAs är relativt stor, med aneurysmer <12 mm som har en 0% bristningsrisk under 5 år medan de >25 mm har en 6, 4% bristningsrisk under samma tidsperiod.5 CCAs 13-24 mm i storlek har en 5 års bristningsrisk på 3,0%.5 i vår serie presenterade tre patienter med CCAs med SAH och hade inga andra aneurysmer identifierade på digital subtraktionsangiografi. I alla tre fallen började aneurysmhalsen i den kavernösa halspulsådern men aneurysmen övergick till det subaraknoida utrymmet.
mer vanligt, CCAs närvarande med antingen smärta eller visuella symtom, särskilt när de når en jätte storlek. Smärta är vanligtvis ansikts-eller retro-orbital på plats men generaliserad huvudvärk kan också rapporteras. Diplopi är det vanligaste visuella symptomet och är resultatet av pares av tredje, fjärde eller sjätte kranialnerven. Inblandning av någon av avdelningarna i den femte kranialnerven kan leda till analgesi eller hypalgesi i det territoriet. Varje kombination av kranialnerver i cavernös sinus kan påverkas och graden av symtom är mycket varierande.6
symtomatiska cca, särskilt de som har brutit eller orsakar kranial neuropatier, har traditionellt genomgått behandling för att förhindra återblödning eller permanent oculoparesis och synförlust.2 Flera studier har funnit bättre resultat vid förbättring eller stabilisering av smärtsymptom och neuro-oftalmologiska underskott hos patienter med CCA som får behandling jämfört med de som inte gör det.7 8 En studie fann dock att behandlingen endast hade en signifikant effekt på patienter med smärta men inte på patienter med diplopi.9 uppföljning visuell analys ingick inte i vår studie eftersom endast 86 patienter (76%) hade beskrivningar av sina visuella symtom efter behandling vid angiografisk uppföljning. Inkludering av data från denna utvalda patientgrupp skulle inte vara en korrekt återspegling av de 113 aneurysmer som behandlades i denna serie, eftersom det uppfattas att patienter med återkommande eller kvarvarande symtom är mer benägna att följa upp och presentera en urvalsförskjutning.
traditionellt har asymptomatiska lesioner, särskilt när de är små, inte behandlats eftersom de har låg risk för patienten.10 11 emellertid kan man överväga behandling av stora asymptomatiska cca i hopp om att förhindra framtida symtom, för när dessa aneurysmer förstoras kan de ge en Masseffekt på strukturerna i den cavernösa sinus och potentiellt leda till kranial neuropatier. Dessutom kan stora cca: er ombygga bengränserna för den kavernösa sinus och växa in i subaraknoidutrymmet eller maxillary sinus vilket leder till potentiell SAH eller svår epistaxis om de brister. I vår serie var den genomsnittliga storleken på cca som presenterades med kranial nervpalsier 17 mm och CCA som presenterades med SAH var 15,3 mm.
kirurgiska tillvägagångssätt för direkt reparation av CCA är tekniskt utmanande, särskilt för större aneurysmer, och medför en hög risk för kranial nervmorbiditet. Av dessa skäl har endovaskulära tillvägagångssätt till stor del ersatt kirurgisk hantering som den primära behandlingsmodaliteten för CCA. Endovaskulärt offer av ICA, initialt med avtagbara ballonger och mer nyligen med elektrolytiskt avtagbara spolar, har visat sig vara en effektiv metod för att utesluta cca från hjärncirkulationen.12-15 det finns dock upp till 25% risk att utveckla hjärninfarkt om ICA offras utan att bestämma om adekvat säkerhet cerebralt blodflöde är närvarande.16 Ballongtest ocklusion av ICA följt av antingen enstaka fotonemission CT eller annan avbildning kan hjälpa till att identifiera vilka patienter som har hög risk för att utveckla hjärninfarkt och möjliggöra en extrakraniell till intrakraniell bypass som ska utföras före ICA-offer.17 18 alternativt har ocklusion av ballongtest med hypotensiv utmaning och klinisk undersökning också visat sig vara ett acceptabelt sätt att få tillgång till säkerhetscirkulationen utan användning av kvantitativ bildbehandling.19
Även om ICA-offer ibland är nödvändigt är aneurysmutplåning med ICA-bevarande den mest önskvärda behandlingsmetoden. Detta kan åstadkommas i mindre cca med smala halsar med enbart avtagbara spolar.20 tyvärr är många cca som kräver behandling stora och kan ha extremt breda halsar, ibland till och med omfatta hela ICA. Ballongremodellering av aneurysmhalsen kan användas vid behandling av vissa bredhalsade cca men är av begränsad användning när aneurysmen är fusiform eller inte har någon märkbar hals. Med tillägg av neurovaskulära stentar till det neurointerventionella armamentariumet kan även dessa extremt utmanande lesioner behandlas med ICA-bevarande. Stentassisterad lindning, antingen med öppen cell Neuroform (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA) eller closed cell Enterprise (Codman neurovaskulär, Raynham, Massachusetts, USA) stentar, möjliggör rekonstruktion av ICA-väggen följt av embolisering av aneurysmen. Detta är för närvarande vår föredragna behandlingsmetod för stora Bredhalsade cca med nästan hälften av fallen i vår serie som kräver stenthjälp (47%). Nya endovaskulära behandlingsalternativ för dessa lesioner inkluderar lätt navigerbara täckta stenttransplantat, fristående flödesledare som Rörledningsemboliseringsanordningen (ev3, Irvine, Kalifornien, USA) och flytande emboliska medel såsom Onyx (ev3).
andelen ofullständig behandling, återfall och återbehandling är hög vid behandling av stora cca via endovaskulär väg med ICA-bevarande. Specifikt hade vi en 25% – frekvens av kvarvarande aneurysm vid uppföljning av bildbehandling med 12% av patienterna som visade återväxt och 11.5% var tillräckligt betydande för att kräva återbehandling. Risken för endovaskulär behandling av CCA är dock låg, med endast 3,5% kliniskt signifikanta tromboemboliska händelser som förekommer i vår serie.
