kardiovaskulär rapport
19 maj 2015

vid 94 har Doris Russell en träningsrutin som skämmer de flesta hälften av hennes ålder. Hon simmar varv tre gånger i veckan och tävlar årligen i Maryland Senior Olympics och YMCA Nationals. Men för tre år sedan hade Russell en serie övergående ischemiska attacker. Eftersom dessa minislag är föregångare till fullblåst ischemisk stroke, kunde de inte bara spåra Russells träningspass utan också fälla ut förödande neurologisk skada. Så när spry nonagenarian hamnade på kontoret för Johns Hopkins kärlkirurg Bruce Perler, var beslutet att fortsätta med carotid endarterektomi en no-brainer.

”Strokes är särskilt försvagande hos äldre på grund av deras lägre fysiologiska reserv, men också för att den åldrande hjärnan tenderar att ha redan existerande mikrovaskulär skada, så effekterna av stroke kan vara mer omfattande och kliniskt allvarliga”, säger Perler.

Russell är bland ett växande antal personer över 70 som genomgår både terapeutiska och förebyggande carotid endarterektomi. Faktum är att cirka 40 procent av de nästan 2000 karotidpatienterna Perler har opererat är i 70 -, 80-och 90-talet. Att utföra carotidkirurgi bland äldre patienter med symptomatisk sjukdom — markerad av TIA och anmärkningsvärd carotid ocklusion — är inte kontroversiell, säger Perler.

”mellan 30 och 40 procent av personer som har en mini stroke fortsätter att ha en fullblåst stroke”, säger Perler. ”Att göra ingenting utgör en allvarlig risk.”

men att utföra kirurgi för asymptomatisk sjukdom i denna avancerade åldersgrupp är fortfarande diskutabel eftersom risk-nytta-förhållandet är mindre klart. Ändå säger Perler, när det görs korrekt, är proceduren-försiktigt avskalning av den förkalkade aterosklerotiska placken från artärväggen — både säker och motiverad.

äldre symptomfria patienter med betydande karotid ocklusion — 80 till 90 procent eller mer — står för att dra nytta av förebyggande kirurgi eftersom risken för fullblåst stroke väger stor.

Perler citerar fallet med en 90-årig man som ursprungligen presenterade 90 procent stenos av höger karotid och valde medicinsk terapi och vaksam observation. Sex år senare var hans högra carotid, då helt ockluderad, inte längre användbar, och han hade utvecklat 95 procent blockering i sin vänstra carotid. Den upptäckten rörde nålen. Patienten fortsatte med en vänster carotid endarterektomi och blev Perlers — och möjligen Johns Hopkins-äldsta endarterektomipatient.

skräddarsy intraoperativ och postoperativ vård till de fysiologiska behoven hos äldre människor kan minimera risken och så kan noggrant patientval, säger Perler.till exempel använder Johns Hopkins anestesiologer minimal sedering, och patienten är vaken omedelbart efter operationen, som varar ungefär en timme. De flesta åker hem dagen efter. En noggrann pre-op-undersökning och ultraljud kan fastställa ocklusionen — vanligtvis vid karotidförgreningen — och säkerställa ett mindre snitt. Och eftersom carotidstenos drivs huvudsakligen av aterosklerotisk plack, bör alla patienter vara på statiner, tillägger Perler, eftersom de som tar dem klarar sig bättre totalt sett. ”Om de inte redan är på statin”, säger han, ”ser vi till att de börjar ta en, helst minst en månad före operationen.”