Välkommen till denna utgåva av EKG pekare, en emDOCs serie utformad för att ge dig hög avkastning tips om EKG för att hålla din tolkning färdigheter skarp. För ett djupare dyk på EKG kommer vi att inkludera länkar till andra stora EKG-skummade!

fallet:

du får ett samtal från EMS att de tar in en 72-årig alkoholiserad man som hittades av sin familj. Hans första traumautvärdering är obotlig, men när du tar honom till CT-skannern hittar du en intraparenkymal blödning. Det finns för närvarande inga sängar på ICU, så du måste gå ombord på honom i din ED i några timmar tills en av sängarna kommer att frigöras. Det är en upptagen skift, och du fortsätter att försöka flytta igenom patienter. Cirka 2 timmar senare kommer en av dina sjuksköterskor att berätta att din patient blir mer och mer hypertensiv och bradykardisk. Hans hjärtfrekvens har varit så låg som 30. Hon ger dig detta EKG:

detta EKG visar sinusrytm med en hastighet av 47. Det finns en enda P-våg före varje QRS, vilket gör ett hjärtblock eller ventrikulär rytm osannolikt.

du granskar hans vitaler under de senaste 2 timmarna och ser att hans hjärtfrekvens vid antagning var på 80-talet och nu har sjunkit till 30-talet, medan hans blodtryck ursprungligen var 110/54 och nu har höjt sig till 187/125! Vad kan hända?

denna patients presentation är mycket oroande för Cushings triad, vilket är ett tecken på överhängande hjärnbråck. Cushings Triad (först beskriven av neurokirurg, Dr. Harvey Cushing) är:

• hypertoni
• bradykardi
• oregelbundna andetag

Varför ser vi dessa symtom hos patienter med ökat intrakraniellt tryck?

högt intrakraniellt tryck (ICP) är livshotande. Det orsakar en minskning av cerebralt blodflöde (CBF) vilket leder till en ökning av koldioxid (CO2). Detta utlöser ett sympatiskt svar som får kroppen att tro att hjärnan inte får tillräckligt med blod. Det berättar resten av kroppen att klämma ner (vasokonstriktion) för att skicka mer blod till hjärnan. Detta symboliseras som att öka medelartärtrycket (MAP) i ett försök att öka cerebralt perfusionstryck (CPP). Baroreceptorerna i aortabågen och halspulsåderna ser det ökade blodtrycket och försöker berätta för hjärtat att slappna av, vilket leder till bradykardi, men hjärnan är fortfarande under belastning. Detta blir en ond cirkel i hjärnan som försöker få mer blod och baroreceptorerna försöker jämvikta, så du ser högt blodtryck och bradykardi.

vilka andra EKG-förändringar kan du se hos en patient med ökat intrakraniellt tryck?

Tja, nästan vad som helst! En nyligen recenserad artikel av Takeuchi et. al. publicerad i Journal of Clinical Neuroscience fann att EKG-förändringar är extremt vanliga. De tittade på EKG som erhölls inom 24 timmar för 118 patienter med intrakraniell blödning och fann att 66 patienter (56%) hade EKG-förändringar. Förändringarna de hittade var:

• St-depression (24%)
• vänster ventrikulär hypertrofi (20%)
• korrigerat QT-intervall (QTc) förlängning (19%)
• T-våginversion (19%).

sådana förändringar tros vara neurogeniskt medierade och kan efterlikna hjärtischemi eller infarkt. Det finns fallrapporter om patienter som presenterar på sjukhuset med hjärtstopp utanför sjukhuset, och när ROSC har erhållits har de ett EKG som överensstämmer med STEMI. Cath-labbet aktiveras, och patienten visar sig ha rena koronarer men diagnostiseras senare med en intrakraniell blödning . Dessa patienter kan också ha förhöjt troponin, vilket ytterligare förvirrar diagnosen.

Vad är ”cerebrala” T-vågor?

”cerebrala” T-vågor är djupa, symmetriska, inverterade T-vågor som ses på ett EKG hos patienter med stora intrakraniella blödningar. Den exakta mekanismen för en huvudblödning som orsakar EKG-förändringar är för närvarande okänd. Dr. Levis publicerade nyligen ett bra exempel på cerebrala T-vågor i Permanente Journal 2017 :

notera de djupa, symmetriska och inverterade T-vågorna, särskilt märkbara i V3-V6. Dessa överensstämmer med” cerebrala ” T-vågor.

livet i omkörningsfilen har en massa intressanta exempel på EKG-förändringar från patienter med intrakraniella blödningar, särskilt ”cerebrala” T-vågor. Du kan se dem på: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/raised-intracranial-pressure/

Fall slutsatser:

vår patient togs till CT-skannern och visade sig ha en stor intrakraniell blödning med flera millimeter mittlinjeskift. Han togs fram till OR för dekompression.

ta hem poäng:

• hos patienter med intrakraniell blödning kan hypertoni och bradykardi vara tecken på att herniation uppstår.
• Det finns många icke-specifika EKG-förändringar som ses hos patienter med intrakraniell blödning inklusive ST-förändringar, QT-förlängning och t-våginversioner.
• ibland kan dessa förändringar efterlikna akuta koronarsyndrom inklusive STEMI och kan leda till feldiagnos, onödiga trombolytika eller PCI.
• ibland är det inte hjärtat…

vill du ha mer skum?

LIFTL presenterar ett bra fall av EKG-fynd med förhöjd ICP.

Dr. Smith ger också några bra exempel på Dr. Smiths EKG-blogg.