diskussion
över tiderna har krigstidsdödligheten sett betydande förbättringar som slagfältmedicin, och i synnerhet triage, har förbättrat tiden till behandling. Innovationer i snabb triage av Napoleons army Under Dr. Dominique Larrey ledde till betydande minskningar av amputationsdödlighet från ett historiskt genomsnitt långt över 40% till nästan 25%.18,25,26 Battlefield triage förbättrades ytterligare under de kommande 2 århundradena, först mest signifikant med införandet av antibiotika, och igen med erkännandet av ”golden hour” – politiken, så att överlevnadsförmågan från krigsskada idag nu är större än 90%.4,13,19
i de senaste krigen i Afghanistan och Irak har överlevnadsförmågan förbättrats så mycket att trots en 64% chans för dubbel amputation efter sprängskada förblir dödligheten så låg som 1.8%.23 denna förbättring av överlevnadsförmågan har dock resulterat i den största förekomsten av överlevande TBI under de pågående krigen i Afghanistan och Irak (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 i den nuvarande serien hade 41% av patienterna comorbida skador utöver huvudskada som krävde neurokirurgisk ingrepp, men endast 3 patienter dog. Men trots denna anmärkningsvärt låga dödlighet hade 26% av patienterna fortfarande måttliga till svåra GCS-poäng vid urladdning. Denna ökade överlevnadsförmåga från TBI ses också på den civila sidan.32
som ett resultat måste fler patienter fundera över sina nästa steg och liv efter skada. Överlevande kan möta år av funktionshinder, en högre risk för neurodegenerativ sjukdom och högre dödlighet av alla orsaker.35 Compounding dessa hinder med uppskattningar av den livslånga kostnaden för svår TBI på ungefär $400,000 per person (ungefär 80% som härrör från funktionshinder och förlorad produktivitet), vägen till återhämtning för dessa patienter är utmanande.9 terapeutiska ingrepp efter skada är mycket begränsade och är främst inriktade på hantering av intrakraniellt tryck, återställande av cerebral perfusion och förebyggande av sekundär skada genom att upprätthålla homeostas.21 långtidsvård för dessa patienter består främst av rehabiliterande tjänster, som har visat sig vara fördelaktiga för psykosocial, kognitiv och motorisk funktion.4,5,29 men rehabiliteringsresurser varierar beroende på statlig finansiering och tillgänglighet.10 leverantörer citerar brist på resurser som ett betydande hinder för rehabilitering.14 Dålig försäkringsskydd, begränsad transport, låg inkomst och brist på information och öppenhet har också rapporterats som hinder för rehabiliteringsåtkomst ur patientperspektivet.1,6,30 men dessa finansiella och resursfrågor kanske inte gäller servicemedlemmar.
mycket lämnas också obesvarat inom området för långsiktig prognostisering. Den inneboende heterogeniteten hos TBI och därmed svårigheter att upprätta skadeklassificeringsscheman gör det svårt att identifiera och jämföra resultat.10,28 denna dåliga förståelse av prognosen översätter till svårigheter att identifiera och administrera optimala rehabiliterande terapier.10 som sådan är utvecklingen av effektiva ingrepp starkt beroende av en bättre förståelse för skada subtyp prognos. För närvarande finns det 9 öppna eller aktiva kliniska prövningar från National Institute of Neurological Disorders and Stroke som studerar TBI, med 3 som undersöker Långsiktig prognos och resultat (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).
demografin som rapporteras här lyfter fram ytterligare utmaningar som framför allt militära läkare står inför. För det första utgjorde lokala medborgare den största demografiska gruppen och lyfte fram komplexiteten hos militärmedicin vid behandling av en belägrad befolkning som uttryckte olika övertygelser socioekonomiskt, religiöst och praktiskt. För det andra, eftersom de allra flesta patienter som behandlas i de nuvarande konflikterna är lokala medborgare som släpps ut inom 24 timmar från militärtjänsten och observationen, är förmågan att bestämma patientresultatet nästan obefintlig. För det tredje hindras insamling av långsiktiga resultat inom de väpnade tjänsterna genom överföring av patienter i allmänhet inom 24 timmar efter antagning och det traditionella beroendet av 30-dagars dödlighet som det primära resultatmåttet i militära rapporter.11
Dekompressiva kraniektomier omfattade nästan en fjärdedel av alla utförda procedurer, vilket återspeglar den föredragna användningen av kirurgisk dekompression för intrakraniell tryckhantering i inställningen av resursbegränsade slagfältteatrar.2,27 när det gäller skademekanismen i denna serie LED 37% av patienterna sprängskador och 40% drabbades av trubbigt trauma. Dessutom tyder våra data på att många patienter som utvärderats för huvudskada endast har milda underskott vid ankomsten, med 47% av patienterna som har en GCS-poäng på 13 eller högre. Men trots denna” milda ” kategori av TBI finns det en växande oro för att dessa patienter riskerar långvariga följder av traumatiska eller hjärnskakande skador och med tanke på deras ”milda” beteckning riskerar de att gå vilse för uppföljning.12 av ytterligare intresse, patienter som fick någon komorbid skada utöver TBI i denna serie hade en signifikant högre förekomst av elevens icke-reaktivitet vid ankomsten, vilket gav sämre långsiktiga resultat. Litteraturen antyder att comorbid skada verkligen är förknippad med sämre resultat, men detta förhållande har ännu inte klargjorts helt.20 Med tanke på de kända skadliga effekterna av inflammation och ischemi på TBI-patofysiologi följer det att ytterligare platser för kroppsskada och blodförlust kan kräva en högre avgift på ett redan beskattat nervsystem.16
det finns ett ökande intresse för identifiering och långsiktiga resultat av mild TBI, såsom kronisk traumatisk encefalopati, med intresse för de histopatologiska och neuropsykiatriska effekterna av hjärnskada. Psykiatriska symtom som suicidalitet och depression får uppmärksamhet som möjliga följder av axonal skada från sprängskada också.7,12 återuppkomsten av intresse för TBI-följder ger en hoppfull möjlighet till ökad forskning inom TBI-patofysiologi, resultat och behandling. Trots minskat USA: s engagemang i krigen i Afghanistan och Irak fortsätter globala konflikter i områden som Syrien, Jemen, Ukraina och Venezuela och förblir potentiella platser för battlefield TBI. Combat Theatre ger en unik möjlighet att systematiskt utvärdera huvudskada, med utövare som ser stora volymer patienter som vanligtvis behandlas vid en enda institution på ett sätt som inte uppskattas i den civila världen. Bättre organisation behövs för att exakt fånga efterbehandlingseffekterna i både allierade väpnade tjänster och lokala medborgare, som förmodligen kommer att fortsätta att utgöra en betydande del av TBI. Ökat fokus på långsiktiga resultat och rehabiliterande åtgärder behövs också för att förbättra livskvaliteten för patienter som överlever TBI.
det finns flera begränsningar för detta dokument. För det första är de resultat som uttrycks här begränsade i den information som lämnas. Demografisk, presentation, förfarande, och resultatdata registrerades framåtriktat av seniorförfattaren, men var inte föremål för ett standardiserat protokoll. Vissa demografiska data saknas därför eller var otillgängliga, vilket begränsar vår förmåga att tolka dessa resultat. För det andra begränsar bristen på resultatdata, som tidigare diskuterades, vår förmåga att bestämma effektiviteten av behandlingen baserat på presentation eller för att bestämma variabler som kan påverka resultatet. För det tredje, eftersom det här är en demografisk rapport om stridsolyckor som inte rapporterar resultat, kan vi inte ge någon rekommendation om någon behandling eller generaliserbarhet av resultatet för den allmänna befolkningen. Dessa begränsningar belyser dock behovet av systemisk utvärdering och forskning inom militärmedicin för att hjälpa till att belysa denna fascinerande men sjukliga skada.
