den här artikeln är en sammanställning av guider för bedömning av lung -, hjärt-och tarmljud.

lungljud görs enkelt

från allmän praxis till ICU kan lyssna på lungljud berätta mycket om en patient och deras relativa hälsa. Men att veta skillnaden mellan raler, en knäckning och en wheeze är ibland fortfarande ett förvirrande förslag för många vårdpersonal, särskilt nya grader.

en del av anledningen till det är att en del av språket är utbytbart (till exempel sprickor och raler).att veta hur man korrekt identifierar oavsiktliga andningsljud kan berätta för dig och de andra medlemmarna i vårdteamet mycket om patientens tillstånd.

Rhonchi och Wheezes

sonorösa Wheezes (Rhonchi)

det som en gång kallades ’rhonchi’ kallas nu mestadels som sonorösa wheezes (även om termerna fortfarande används omväxlande). Sonorösa wheezes heter sålunda eftersom de har en snarkning, gurgling kvalitet till dem, eller liknar en lågfrekvent stön, mer framträdande vid utandning.

sonorösa wheezes orsakas av blockeringar i huvudvägarna genom slemhinnor, lesioner eller främmande kroppar. Lunginflammation, kronisk bronkit och cystisk fibros är patientpopulationer som vanligtvis förekommer med rhonchi.

hosta kan ibland tillfälligt rensa detta andningsljud och ändra dess kvalitet.

Sibilant Wheezes (Wheezes)

tidigare kallad helt enkelt ’wheezes’, är sibilant wheezes mycket nära besläktade med den sonorösa wheeze. Sibilant wheezes skiljer sig från sonorösa wheezes eftersom de är ett högre, skingrande, kontinuerligt visslande ljud som uppstår när luftvägen hindras och minskas. Dessa är de typiska wheezes som hörs när man lyssnar på en astmatisk patient.

Sibilant wheezes orsakas av astma, kronisk bronkit och obstruktiv lungsjukdom (kol).

Crackles (Rales)

Crackles är också kända som alveolära raler och är ljuden som hörs i ett lungfält som har vätska i de små luftvägarna. Ljudet knastrar skapar är fina, korta, högfrekventa, intermittent sprakande ljud.

orsaken till sprickor kan vara från luft som passerar genom vätska, pus eller slem. Det hörs ofta i baserna på lungloberna under inspiration.

Crackles kan vidare kategoriseras som grova eller fina:

fina sprickor

ljudkvaliteten på fina sprickor liknar ljudet av hår som gnuggas mellan fingrarna nära örat och kan höras vid hjärtsvikt och lungfibros.

grova sprickor

grova sprickor är lägre och fuktiga, som att hälla vatten ur en flaska eller rippa upp kardborreband. Detta lungljud är ofta ett tecken på andnödssyndrom hos vuxna (ARDS), tidigt hjärtsvikt, astma och lungödem.

Stridor

Stridor är en kontinuerlig, högfrekvent, galande ljud hörs främst på inspiration, över de övre luftvägarna. Stridor kan vara ett tecken på ett livshotande tillstånd och bör behandlas som en nödsituation.

det indikerar vanligtvis partiell obstruktion av de större luftvägarna, såsom luftstrupen eller en huvudbronkus, och kräver omedelbar uppmärksamhet. Det är också den vanligaste typen av andningsljud som hörs hos barn med kors, men det är viktigt att skilja mellan kors och en främmande kropp luftvägsobstruktion.

det är vanligtvis högst över den främre halsen, eftersom luften rör sig turbulent över en delvis obstruerad övre luftväg.

Pleural friktion gnugga

en pleural friktion gnugga orsakas av inflammation i visceral och parietal pleurae. Dessa membran är vanligtvis belagda i en skyddande vätska, men när de är inflammerade håller de sig ihop och gör ett ljud som ett hårt galler eller knäckande. En pleural friktion gnugga orsakar ofta en hel del smärta, och patienten kommer att skena bröstet och motstå andas djupt för att kompensera.

en perikardiell gnidning och en pleural gnidning låter ofta liknande, och det bästa sättet att skilja mellan de två är att få patienten att hålla andan. Om du fortfarande hör gnidningsljudet, har patienten en perikardiell gnidning och kräver annan behandling.

potentiella orsaker inkluderar pleural effusion och pneumotorax. Det hörs bäst i de nedre främre lungorna och laterala bröstet, under både inspiration och utgång.

blåsljud? Lyssna efter hjärtljud (med ljud)

beroende på din specialitet består din hjärtbedömning antagligen av att lyssna på en apikal puls över mitralventilen och nickar på huvudet.

det har varit år sedan du har tänkt på hjärtljud, och i all ärlighet var de lite förvirrande till att börja med. Det var allt som ”lub” och ” dub ” och diastol och systole – tillräckligt för att göra en sjuksköterskestudents huvud snurra runt.men om du tar dig tid att lyssna på dem kan hjärtljud faktiskt berätta mycket om en patient.

istället för att nöja sig med gamla goda ”lub-dub”, sätta det stetoskop till större användning och reacquaint dig med ljudet av hjärtat.

Läs också: bedömning av bröstsmärta: vad du ska göra när din Patient har bröstsmärta

var lyssnar jag?

Okej, låt oss göra det enkelt. Vi kommer att lyssna på hjärtat över ventilerna, och inget mer. Ingen Erbs poäng eller något esoteriskt. Det spelar ingen roll i din dagliga bedömning. Om du hör ett murmur över ventilen … kommer vi någonstans.

Du vet att det finns fyra ventiler i ditt hjärta: aorta, pulmonic, tricuspid och mitral. Det hjälper att tänka på dem i denna ordning. De gör ett slags långsträckt ’ z ’ på bröstet, med aortaklaffen som börjar längst upp till höger, två interkostala utrymmen nere vid sterngränsen.

pulmonic-ventilen är lätt att hitta. Det är rätt över bröstbenet vid den vänstra sternala gränsen.

för att hitta tricuspidventilområdet, stanna på vänster sida och räkna ner fyra interkostala utrymmen.

mitralventilen är relativt lätt att hitta om du är van vid att ta en apikal puls. Om inte, gå till det femte interkostala utrymmet vid den mittklavikulära linjen.

lyssna på friska hjärtljud:

vad hörde jag Just?

Nu när du vet var du ska sätta ditt stetoskop måste du förstå vad du lyssnar på. Det första ljudet du hör i hjärtcykeln är ”lub”, och det är ett ljud fullt av mening.

” Lub ” betyder att hjärtat är i systole eller utstötningsfasen i hjärtat. Det är ljudet av mitral-och tricuspidventilerna som stängs när kroppen tömmer ventriklarna i lungorna (se viktiga lungljud enkelt) och kropp. Det är också känt som S1.

”Dub”, eller S2, är början på diastol eller avslappningsfasen i hjärtat. Det är ljudet av aorta-och pulmoniska ventiler som stängs. Under denna tid fyller ventriklarna och förmakskontraktet.

Ibland kan du höra en ”split” S2 som låter som”du-dub”. Detta är aortaventilen som stängs något före pulmonic-ventilen och är ofta ett normalt ljud som hörs på inspiration. Du kan också ha en delad S1 när mitralventilen stängs före pulmonic-ventilen, och det kan ibland indikera ett buntgrenblock. Det är viktigt att lyssna noga för att höra när ljuden delas.

Vad betyder det?

det är här de flesta människors ögon börjar glasera, men det är där du kan lära dig något användbart för din patient. Du måste lyssna på hjärtat med klockan på ditt Stetoskop för att höra de onormala hjärtljuden.

för att höra en ventrikulär galopp, eller S3, bör du lyssna över mitralventilen med klockan. Det kommer att låta som ett konstigt ploppljud direkt efter att du hört ”dub”. Hela hjärtslag kommer att låta som beats i ordet ’Kentucky’. Detta hjärtljud kan indikera hjärtischemi eller hjärtsvikt. Ventriklarna förstyvar och motstår tillströmningen av blod i diastol. Det är dock ett normalt ljud hos unga vuxna under 30 år.

S4 är hjärtljudet för atriell galopp, och hjärtslaget kommer att låta som beats i ordet ’Tennessee’. Lyssna över mitralventilen med stetoskopets klocka. Du kommer att höra plopping buller strax innan” lub ” startar, vilket innebär att det händer precis innan systole startar. Detta hjärtljud kan berätta en hel del. Det hörs efter hjärtattacker och kan indikera aortastenos, ischemi, hjärtsvikt och högt blodtryck.

heart Murmur Audio:

Heart murmurs är de andra hjärtljuden du kommer att höra om du lyssnar på tillräckligt många hjärtan. De låter ofta som orden ’rush ’ eller’ hush ’ och kan pågå under hela hjärtslaget.

ovanstående prov är av en ventrikulär septaldefekt (VSD) holosystolisk hjärtmumling, orsakad av en öppning i skiljeväggarna i vänster och höger hjärtkammare.

andra mumlar kan orsakas av styva och smala ventiler som inte tål det snabba blodflödet genom dem. Många människor går runt med en murmur och upplever inga problem, men de kan indikera något allvarligt om de plötsligt börjar, till exempel hjärtsvikt, chock eller en bruten papillärmuskel. Murmurs kan också indikera ischemi, infektion, läkemedelstoxicitet och genetisk sjukdom, i vissa fall.

många kardiologer och hjärt sjuksköterskor kan precisera vilken ventil murmur kommer från, när i hjärtat cykeln börjar, och vilken grad murmur priser. För dem som inte är så specialiserade, identifiera att ett blåsljud är närvarande och kalla det till uppmärksamhet av läkaren är sannolikt allt du behöver.

bedömning av tarmljud

de flesta sjuksköterskor utför en kortvarig lyssning efter tarmljud, men du kanske inte inser hur varierande och viktiga dessa ljud faktiskt kan vara.

som med de flesta saker som lärt sig på universitetet är det lätt att glömma uppgifterna när du arbetar på ett vårdgolv. Istället för att verkligen fokusera på ljuden kan du helt enkelt skriva ner vad du tror att du hör.

detta kan vara ett problem eftersom förändringar i tarmljud kan indikera problem med patienten långt innan andra tecken dyker upp. Till exempel kan frånvaron av tarmljud efter operationen indikera en ileus innan patienten börjar kräkas eller klaga på buksmärta.

av denna anledning är det viktigt att gå över tarmljud gång, ägna större uppmärksamhet åt dem, och inte använda dem bara som en steg avföring till nästa nivå av bedömning. Efter att ha läst den här artikeln kanske du också vill granska din kunskap om att bedöma förstoppning.

buken

buken kan delas in i fyra kvadranter. Även om ett annat system delar upp det i nio sektioner, är det vanligaste sättet att tänka på buken genom att dra en linje ner i mittlinjen över naveln och en annan över buken som halverar den vid samma punkt. Detta ger dig standard höger övre kvadrant, höger nedre kvadrant, vänster övre kvadrant och vänster nedre kvadrant. Du bör känna till strukturerna inom varje område för att avgöra vad tarmljuden betyder.

i den högra övre kvadranten hittar du den nedre kanten av levern, gallblåsan, en del av tjocktarmen och några slingor i tunntarmen. Den högra nedre kvadranten innehåller bilagan, sambandet mellan stora och små tarmar och tarmslingor. Den vänstra övre kvadranten innehåller den nedre kanten av mjälten, en del av bukspottkörteln och en del av magen och tolvfingertarmen. Den vänstra nedre kvadranten innehåller tarmslingor och den nedåtgående kolon. Att känna till strukturerna under ditt stetoskop hjälper dig att bestämma tarmljudets natur.

vilken tarm låter att lyssna på

även om du kan lyssna efter vaskulära ljud över buken, såsom buk aortablåsor, lyssnar du oftast på själva tarmarnas ljud. När peristaltiken flyttar chymen längs tarmkanalen hörs grumlande ljud, vilket indikerar att tarmarna är aktiva. Du bör lyssna över alla fyra kvadranterna, inte bara på ett ställe. Faktum är att flera områden per kvadrant skulle vara idealiska, särskilt hos patienter som har gastrointestinala (GI) problem.

det första objektet att lyssna på är närvaron av tarmljud. För att kartlägga en bedömning av inga tarmljud måste du lyssna över kvadranten i minst fem minuter. Du bör också göra din auskultation före palpation och slagverk för att undvika att påverka tarmljud. I de flesta fall är tarmljud närvarande, men du måste kategorisera dem. Du bör lyssna på ljudets intensitet-oavsett om det är mjukt eller starkt. Du bör också lyssna efter frekvens. Hypoaktiva tarmljud kan indikera ett problem, så om du har problem med att höra dem är detta viktigt.

hyperaktiva tarmljud kan å andra sidan indikera magbesvär, kramper och allt som ökar peristaltiken. Platsen och tonhöjden för ljuden är också viktiga. Hypoaktiva tarmljud i den högra övre kvadranten kan indikera en tarmhinder där. Tonhöjden är också viktig, eftersom den kan indikera styrkan i peristaltiken och peka på ett problem.

vilka fynd betyder

Auskulterande tarmljud kan låta dig hitta områden där en obstruktion kan ha inträffat. Att hitta inga tarmljud kan betyda en ileus eller obstruktion ovanför tarmens område. Hypoaktiva tarmljud betraktas som en var tredje till fem minut, och detta kan indikera diarre, ångest eller gastroenterit. Hyperaktiva tarmljud finns ofta före blockering. Det är ganska vanligt att hitta en kvadrant med hyperaktiva tarmljud och en med ingen eller hypoaktiv. Detta beror på att tarmen försöker rensa blockeringen med ökad peristaltik.

Du kan också höra höga ljud och rusande ljud. Återigen är detta ett tecken på att tarmen försöker hantera en blockering. Det är viktigt att kartlägga plats, kvalitet, intensitet och frekvens av tarmljud för att dokumentera GI-systemet helt. De flesta sjuksköterskor standard tarmljud aktiva i alla fyra kvadranter, men du måste vara medveten om att detta inte alltid kan vara fallet. En harried och skyndad sjuksköterska kan utföra en snabb bedömning, men tarmljud är en bra indikator på patientens övergripande hälsa. Du måste lyssna i mer än några sekunder och på flera ställen för att fullt ut bedöma din kunds GI-funktion.

tillsammans med bröstet (dvs. hjärtljud och lungljud) är buken ett stort fokus för bedömningen.

medan du lyssnar på tarmljud är det viktigt, det är inte det enda sättet att bedöma denna viktiga del av anatomin. Du kan inspektera området, palpera och percuss. Du bör dock noga lyssna på tarmljud innan du manipulerar magen eftersom det kan orsaka förändringar i hur Ljuden hörs.

de andra tre verktygen är viktiga för att fullt ut bedöma buken, även om många sjuksköterskor hoppar över dessa delar och fortsätter direkt till tarmljud. Genom att sakta ner bedömningen och ge buken den tid och uppmärksamhet den behöver kan sjuksköterskor märka problem som kan komma förbi även de mest erfarna läkarna.

inspektion

Vid bedömning av buken förbises inspektion ofta. Att bara titta på buken kan berätta mycket om patienten och deras relativa hälsa.

Du bör först leta efter symmetri för att se till att det inte finns några massor eller utsprång som gör ena sidan av buken större än den andra.

den här korta videon ger en fyra minuters översikt över saker att komma ihåg när man utför en omvårdnadsbedömning av tarmfunktionen i en palliativ vårdinställning.

Du bör också leta efter pulsering eller rörelser under huden. I mycket tunna människor kommer du att kunna se rörelserna av peristaltik, men du kanske också kan se onormala pulser av den nedåtgående aortan. Detta är viktig information.

Du kanske också vill jämföra buken med resten av kroppen. Om magen är stor och benen är tunna, kanske du vill överväga ascites. På samma sätt, om benen är svullna och deformerade, kan svullnaden fortsätta in i buken. Du bör också inspektera huden i området, leta efter torra fläckar eller puckering av huden.

hos vissa patienter med ödem kan buken likna ytan på en apelsin, och detta kan tippa dig till ett problem med vätskebalans.

Palpation

Palpation eller känsla av buken är nästan lika viktigt som att lyssna på tarmljud. Många sjuksköterskor glansar över denna bedömning, bara trycker på magen halvhjärtat och går vidare. Du bör dock ta dig tid att verkligen känna buken. Ett av de första problemen du kan hitta är massor i tarmen. Du måste använda händerna noggrant för att inspektera hela ytan av buken, leta efter massor, utbuktningar, utsprång eller onormala fläckar i vad som ska vara mjukvävnad.

ett av problemen med palpating buken framkallar ett smärtsamt svar från patienten. Om de klagar över buksmärta och du masserar djupt buken, kommer de sannolikt att våndas bort från dig. Ändå är det viktigt att känna vävnaden för eventuella onormala tecken.

en viktig del av palpation är bevakning. Du känner detta när du försöker palpera buken men bara känner motstånd. Detta beror på att patienten skyddar buken från smärta, och det är ett betydande resultat. Rebound ömhet är också viktigt. Du kan hitta detta genom att djupt palpera, ta bort dina händer och titta på en smärtreaktion. Någon av dessa bör rapporteras till läkaren.

slagverk

slagverk används inte av någon annan än de mest avancerade vårdpersonal. Faktum är att läkare, sjuksköterskor och andra sjuksköterskor med avancerad ställning förmodligen är de enda som använder denna teknik. Det finns goda skäl till detta: slagverk i buken kan inte berätta nästan lika mycket som de andra formerna av bedömning kan, men det kan kasta lite ljus på vad som händer under den vävnaden. För att percussa placerar du två fingrar över ett område och knackar på fingertopparna med fingertopparna på den andra handen. Detta gör det möjligt för ljudet att resa genom vävnaden.

När det gäller massor kommer slagverk att låta annorlunda än normal tarmvävnad. De flesta tarmljud är ganska ihåliga och tomma, men en massa kommer att ha ett tjockare, mattare ljud. Blockeringar låter också annorlunda, och om du inte kan höra tarmljud i en kvadrant kan det vara värt att slå över området och leta efter en blockering. Slagverk är en inexakt vetenskap och det tar en hel del övning att vänja sig vid. Du bör försöka percuss både bröstet och buken hos varje patient du bedömer, men det är inte alltid möjligt. Men när du kan, kommer denna praxis att tjäna både dig och patienten väl för att bestämma källan till deras buksmärta.

• Estes, MEZ, Calleja, P, Theobald, K & Harvey, T 2013, hälsobedömning och fysisk undersökning: Australian & Nya Zeeland edition, Cengage lärande Australien South Melbourne, Victoria.
• SensiCardiac 2014, normal idrottsman aorta, SensiCardiac, visad 5 oktober 2020, https://soundcloud.com/sensicardiac/normal-athlete-aortic?in=sensicardiac/sets/normal-heart-sound-athlete
• SensiCardiac 2014, VSD aorta, SensiCardiac, visad 5 oktober 2020, https://soundcloud.com/sensicardiac/vsd-aortic