liksom många av min generation, förlusten av Challenger rymdfärjan och dess besättningen på denna dag 1986 var ett avgörande ögonblick i våra barndom. Naturligtvis förstärktes chocken för många av mina amerikanska kamrater eftersom närvaron av Christa McAuliffe, den första läraren i rymden, innebar att de tittade på lanseringen live i sina klassrum.
men även som en tolvårig som bor i Irland kan jag komma ihåg exakt var jag var när jag hörde radiobulletinen som meddelade tragedin och upplevde den skarpa Pang av bestörtning och förlust. Jag följde nyhetsrapporter från Rogers-kommissionen när den undersökte katastrofen och jublade när Discovery två och ett halvt år senare återupptog shuttle-verksamheten.
som de flesta antog jag att NASA och den amerikanska regeringen aldrig skulle upprepa några av de misstag som hade avslöjats som ledde till sju astronauters död. Men jag hade fel, eftersom upplösningen av Columbia vid återinträde och förlusten av dess besättning skulle visa sig 2003.
som IEEE Spectrum rapporterade i kölvattnet av katastrofen gjordes många förbättringar i kölvattnet av Challenger förstörelse, inklusive omkonstruktioner av de ökända O-ringarna som gjorde det möjligt för errant raketavgas att antända skyttelns externa bränsletank och ett försök att sätta riskhanteringen på en fastare statistisk grund. Och NASA försäkrade oss om att ledningsfel, som hade lett byrån att ignorera upprepade varningsskyltar om att o-ringdesignen med fast bränsle var felaktig, hade korrigerats.
2002, medan jag täckte rymdslaget för Spectrum, träffade jag NASAs dåvarande chefsadministratör Sean O ’ Keefe i byråns huvudkontor i Washington DC. Vid den tiden ställdes frågor om NASAs inställning till säkerhet i sitt samarbete med det ryska rymdprogrammet. O ’ Keefe försäkrade mig om att NASAs säkerhetskultur var stark, att Chefer höll en kopia av rapporten från Rogers commission i sina skrivbord för att se till att de höll sina lektioner till hjärtat.
O ’ Keefe var uppriktig. Jag tvivlar inte på att många människor höll en kopia av Rogers-rapporten nära till hands och att dessa människor hade ägnat sig åt att se till att inget av de misstag som beskrivs inom skulle upprepas.
men de misslyckades. Och det här är den sista, smärtsamma lektionen av Challenger: Du kan helt och uppriktigt tro att du har gjort alla korrigeringar du behöver, till den punkt där du börjar bli ganska upprörd om folk frågar dig om du har fixat saker och hur du fixade dem (bevittna NASAs försvar i säkerhetsfrågor under 1990-talet). Och ändå kan du lämna saker ogjort, med den extra risken att hysa en falsk känsla av säkerhet.Rogers-kommissionen, liksom alla grundliga olycksrapporter, undersökte både den närmaste orsaken till förlusten av utmanaren—O-ringbränningen-och de bredare systematiska problemen som bidrog till det misslyckandet. På nästa nivå bestämde Rogers-kommissionen att det felaktiga beslutet att starta skytteln på den bittert kalla januaridagen för 3 decennier sedan var resultatet av felkommunikation och mer fördömande:
”…en konflikt mellan tekniska data och ledningsbedömningar och en NASA-ledningsstruktur som möjliggjorde interna flygsäkerhetsproblem för att kringgå viktiga Shuttle-Chefer.”
men kommissionen slutade inte där. De tittade på hela shuttle-programmet och hur NASA kom för att driva en balky och dyr rymdfarkost som saknade några av de grundläggande säkerhetsfunktionerna hos byråns tidigare rymdfarkoster, till exempel ett lanseringstorn eller utkastssäten. Och där fann de grundläggande problem med hur shuttle-programmet hade utvecklats och finansierats från början:
”från starten av Shuttle hade NASA annonserat ett fordon som skulle göra rymdoperationerna rutinmässiga och ekonomiska.’Ju större det årliga antalet flygningar, desto större grad av rutin och ekonomi, så stor vikt lades på schemat. Försöket att bygga upp till 24 uppdrag per år medförde dock ett antal svårigheter…”
Så hur gick samma byrå som drog av månlandningarna med sådan elan till ett sådant tillstånd? Eftersom dess finansiering nu droppades till den av kongressen på årsbasis. Följaktligen fattades tekniska beslut som ökade de totala kostnaderna i utbyte mot kortsiktiga besparingar för att hålla programmet mer eller mindre inom budgeten år för år.
även den grundläggande utformningen av pendeln representerade ett försök att behaga så många människor som möjligt. Till exempel skulle dess distinkta stora vingar ge rymdfarkosten tillräckligt med kapacitet för att det skulle kunna ta fart, snabbt utföra en uppgift i rymden och återvända till lanseringsplatsen efter en enda bana. Denna förmåga tillsattes för att underlätta vissa typer av militära uppdrag i ett försök att få försvarsdepartementet att ponny upp medel. I slutändan utförde shuttle aldrig ett uppdrag som behövde den mängden cross-range kapacitet, men det fastnade med vingarna. oavsett hur mycket NASA förändrade saker internt i kölvattnet av Challenger-katastrofen, var det kvar med det grundläggande problemet att försöka göra för mycket med för lite, med statliga finansieringsmekanismer som gynnade kortsiktiga lösningar. Och det var fortfarande kvar med skytteln, som många i NASA nu var ännu mer känslomässigt engagerade i. Ändå var detta ett fordon som 2007 beskrevs av den dåvarande chefsadministratören för NASA, Michael D. Griffin, som en återvändsgränd i jämförelse med Apollo – eran för rymdflygning:
”skytteln erbjuder verkligen fantastisk kapacitet, större än vad vi kommer att se länge, men kostnaden för att äga och driva den eller något liknande system är helt enkelt för stor. Varje nytt system, för att lyckas, måste erbjuda en mycket, mycket lägre fast ägandekostnad. Rymdfärjan var utformad för att vara kostnadseffektiv vid en veckovis flyghastighet, ett mål som aldrig var trovärdigt… de flesta av de kommande 15 åren kommer att spenderas på att återskapa funktioner som vi en gång hade och kasseras.”
i slutändan gick trycket som främjade den typ av bristfälligt tänkande som förkrossade NASAs säkerhetskultur före lanseringen av Challenger aldrig bort efter dess förstörelse. Och så kanske vi inte borde bli förvånade över att det tänkandet kröp tillbaka (eller aldrig riktigt gick bort).
När Columbia förstördes den 1 februari 2003 började Columbia Accident Investigation Board (CAIB) återigen undersöka både de närmaste och systematiska orsakerna till sju astronauters död och förlusten av en rymdfärja. De närmaste orsakerna var olika-en bit isolerande skum som piercerade en av de stora skyttelvingarna—men de systematiska orsakerna till felaktig hantering, en dysfunktionell säkerhetskultur och dålig statlig finansiering och övervakning—var fruktansvärt bekant. Faktum är att ett helt kapitel i CAIBS rapport ägnas åt parallellerna mellan Challenger-och Columbia-katastroferna:
” att ansluta delarna av NASAs organisationssystem och dra parallellerna med Challenger visar tre saker. Först, trots alla förändringar efter utmanaren på NASA och byråns anmärkningsvärda prestationer sedan, orsakerna till det institutionella misslyckandet som är ansvarigt för Challenger har inte fastställts. För det andra anser styrelsen starkt att om dessa ihållande, systemiska brister inte löses, är scenen inställd för en annan olycka. Därför är rekommendationerna för förändring inte bara för att fixa shuttles tekniska system utan också för att fixa varje del av organisationssystemet som orsakade Columbias misslyckande. För det tredje innebär styrelsens fokus på det sammanhang där beslutsfattandet inträffade inte att individer inte är ansvariga och ansvariga. Tvärtom måste individer alltid ta ansvar för sina handlingar. Vad det betyder är att Nasas problem inte kan lösas helt enkelt genom pensioneringar, avgångar eller överföring av personal.”
lyckligtvis har pendeln gått i pension. Men USA. Kongressen har inte blivit bättre på förnuftiga finansieringsmekanismer för komplexa tekniska projekt—den nuvarande partisandysfunktionen och tendensen till ekonomiskt brinkmanship skulle faktiskt föreslå motsatsen. Och så NASA, som det söker en väg framåt i det 21: a århundradet, måste medvetet hitta sätt att motstå de påtryckningar som oundvikliga uppstår från en sådan medioker styrning och alltid ställa sig en sista fråga: ”vi tror att vi har fixat saker—men hur vet vi verkligen?”
