Fallpresentation

Vid konsultationen deltog Walter (pseudonym) i den andra veckan av det polikliniska hjärtrehabiliteringsprogrammet på San Luca Hospital, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italien—efter en ny hjärtinfarkt.

Walter var 64, hans kroppsmassindex (BMI) föll inom det friska viktområdet (BMI = 24, 72 kg/m2). Han följde en hälsosam, balanserad diet som ordinerats av sjukhusdietisten för att behandla hans dyslipidemi. Hans nivå av daglig fysisk aktivitet, som tidigare upprätthållits, minskade gradvis efter hjärthändelsen som en försiktighetsåtgärd. Han nekade alkoholanvändning men medgav att röka cirka 20 cigaretter per dag fram till ett år tidigare. Han arbetade som frilansare, han var gift och hade en tonårig son. Walter uttryckte tillfredsställelse med sitt jobb, familj och äktenskapliga relationer och sociala liv.

åtgärder

som en del av den polikliniska 3-månaders hjärtrehabiliteringen samlades följande psykologiska resultat vid början och avslutningen av programmet genom självrapporteringsåtgärder:

det psykologiska allmänna Välbefinnandeindexet (PGWB-S) (Grossi et al. 2006). 6-artikelversionen av den ursprungliga PGWB används för att bedöma en persons psykologiska och allmänna välbefinnande i sex hälsorelaterade livskvalitet (HRQoL) domäner: ångest, depression, positivt välbefinnande, självkontroll, allmän hälsa och vitalitet. Objekt summeras för att producera en total poäng som sträcker sig från 0 till 30. PGWBI – S har avslöjat höga Cronbachs alfa-koefficienter i både dess ursprungliga (Xiaomi = 0,94) (Dupuy 1984) och italienska versionen (0,80–0,92) (Grossi et al. 2006).

den visuella analoga skalan för EuroQol-5D (EQ-5D) är ett välkänt generiskt mått på HRQoL med en klass som sträcker sig från 0 (värsta möjliga) till 100 (bästa möjliga) (EuroQol Group 1990). EQ-5D avslöjade en god intern konsistens (0,73) i ett italienskt urval av patienter efter hjärtrehabilitering (Balestroni och Bertolotti 2012).

patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4), en 4-punktsinventering klassificerad på en 4-punkts Likert-typ skala härledd genom att kombinera de två första frågorna i generaliserad ångestsyndrom-7 skala (känd som GAD-2) och av PHQ-8 (känd som PHQ–2). Total poäng varierar från 0 till 12 (ångest subscale: score range, 0 till 6; depression subscale: score range, 0 till 6), och bestäms genom att lägga ihop poängen för var och en av de 4 objekt. Poängen klassificeras som normal (0-2), mild (3-5), måttlig (6-8) och svår (9-12). PHQ-4 avslöjade en god intern tillförlitlighet (Bisexuell > 0.80) (Kroenke et al. 2009).

Morisky Medication Adherence 4-item Scale (MMAS-4) är en skala med 4-objekt med ett nej/ja-svarsalternativ för varje objekt som en poäng på 0/1 tilldelas. Total möjlig poäng varierar från 0 (full överensstämmelse) till 4 (värsta överensstämmelse). Skalans tillförlitlighet återspeglas i dess acceptabla mått på intern konsistens (0,61 = 0,61) (Morisky et al. 1986).

procedur

hjärtrehabiliteringsprogrammet innehåller 20 övervakade och individualiserade sessioner under 12 veckor och stöds av ett tvärvetenskapligt team av kardiologer, träningsspecialister, dietister eller nutritionister och mentalvårdspersonal. Innan programmet startas tar rehabiliteringsteamet medicinsk historia och utför en omfattande medicinsk bedömning av patienter. Psykologisk utvärdering sker i början och i slutet av rehabiliteringsprogrammet genom administrering av ett batteri av utvalda frågeformulär. För dem som visar höga nivåer av ångest, depression, minskad hälsorelaterad livskvalitet eller dysfunktionella livsstilar, ges psykologiskt stöd.

för Walter begärdes psykologisk utvärdering av en kardiologmedlem av rehabiliteringspersonalen på grund av hans ständiga klagande och oroande för en upplevd oregelbunden hjärtslag, utan associerade, försvårande eller lindrande medicinska faktorer som upptäckts.

baslinje kvantitativ utvärdering av hans humörtillstånd avslöjade mild ångest-depressiv symptomatologi med en förekomst av ångestsymtom (PHQ-4, ångestskala = 3), liksom en blygsam uppfattad HRQoL (PGWB-S = 17; EQ-5D = 40) och en måttlig efterlevnad av medicinska rekommendationer (MMA = 2).

patienten sågs tre gånger av psykologen—en specialist i kort strategisk terapi som arbetar i hjärtrehabiliteringsenheten-med 2 veckors intervall, enligt vad som föreskrivs i sjukhusprotokollet.

i slutet av rehabiliteringsprogrammet visade patienten en minskad ångestpoäng (PHQ-4, ångestskala = 2) samt förbättrad HRQoL (PGWB-s = 18; EQ-5D = 90), medan hans vidhäftning till medicinering förblev måttlig (MMA = 2).

alla förfaranden som utförts i studien genomfördes i enlighet med de etiska standarderna för institutionella och/eller nationella forskningsutskottet och med Helsingforsdeklarationen och dess senare ändringar eller jämförbara etiska standarder. Patientinformerat samtycke erhölls vid hans tillträde till sjukhuset. Dessutom, under det senaste uppföljningstelefonsamtalet-18 månader efter rehabiliteringsprogrammets slut—bad patienten också om förhandstillstånd för att dela adekvat avidentifierad information inom det vetenskapliga samfundet.

första sessionen

den första personen som kom in i rummet var Walters fru, som presenterade sig i sin roll som professionell sjuksköterska och snabbt meddelade patienten innan han lämnade rummet.

Walter verkade vara i spänningstillstånd men fortfarande samarbetsvillig under hela mötet.

terapeuten började med att undersöka patientens perspektiv om hans kliniska situation, känslomässiga status, livsstilsvanor och yrkesmässigt, inhemskt och socialt liv.

Walter visade omfattande kunskap om sin hjärtsjukdom. Han erkände också en tidigare nervös uppdelning behandlad med droger och autogen träning, och nuvarande symtom på ångest som delvis kontrolleras genom användning av anxiolytiska läkemedel, efter behov.

terapeuten fortsatte genom att be patienten att definiera det problem som förde honom till samråd. Walter visade medvetenhet om att hans upplevda oregelbundna hjärtslag kunde ha en psykologisk snarare än en medicinsk karaktär. Ändå lugnade detta inte honom, utan verkade snarare öka hans redan existerande symtom på ångest.

därefter användes den strategiska dialogen för att undersöka hur problemet manifesterar sig och hur Walter har försökt hantera situationen (försök till lösningar). Terapeuten började med att fråga Walter: ”när du börjar känna att ditt hjärtslag ökar, fruktar du att du förlorar kontrollen eller dör?”och patienten svarade: ”Jag är rädd för att dö av en hjärtattack!”På detta sätt är problemet redan begränsat inom det fobiska området. Walter specificerade också rädsla för sin egen kropp på funktionell nivå, vilket indikerar eventuell förekomst av patofobi.

detta tillstånd skiljer sig från hypokondrier eftersom ämnet inte klagar över flera symtom, men är rädd för att plötsligt dö på grund av funktionsfel i hans hjärta, vilket vanligtvis finns hos personer med hjärtproblem (Marker et al. 2008).

Walters unika rädsla för den slumpmässiga ökningen av hjärtfrekvensen bekräftades faktiskt av patientens svar på följande frågor: ”händer det i situationer som du kan förutsäga, eller är det oförutsägbart?”och” är du bara orolig för ljudet av ditt hjärtslag som stiger eller finns det några andra symtom du upptäcker som får dig att känna dig orolig?”

sedan användes en parafras för att säkerställa ömsesidig överenskommelse om problemet: ”Snälla rätta mig om jag har fel … men du säger till mig att du upplever symtom på ångest, och detta motsvarar en rädsla för att dö av en hjärtattack på grund av ökningen av din hjärtfrekvens, vilket händer i situationer som du inte kan förutsäga och som uppenbarligen inte har någon medicinsk betydelse. Är det rätt?”

genom att förklara ”snälla, korrigera mig om jag har fel” känner patienten sig förstådd, känslomässigt förstärkt och erkänd. Detta gör det också möjligt för den professionella att skapa ett känslomässigt positivt terapeutiskt förhållande.sedan fortsatte terapeuten genom att undersöka Walters försök till lösningar genom att fråga honom: ”… och det faktum att läkarundersökningarna avslöjar att det inte finns något att oroa sig för, lugnar dig eller oroar dig?”Och” när du börjar känna att ditt hjärtslag ökar, tenderar du att undvika eller försöka kontrollera det?”

som förväntat kände Walter sig lättad över det negativa resultatet av de medicinska analyserna, men hans oro verkade inte minska. Dessutom övervakade han ständigt sina kroppssignaler för att identifiera eventuella oegentligheter och omedelbart ingripa i den.för att börja skapa motvilja mot detta beteende—istället för att använda förklaringens beskrivande språk—antog terapeuten ett stämningsfullt språk som drivs av metaforer: ”du är precis som en slags trasig marionett med ögonen vända inåt; tittar alltid på vad som händer på insidan”. Sedan fortsatte hon med att fråga patienten: ”hjälper övervakning av ditt hjärtslag dig att kontrollera det eller inte?”. Walter kunde inte låta bli att bekräfta att denna strategi inte bara aldrig hade hjälpt honom, men det fick honom att känna sig ännu värre på grund av upprepade misslyckanden med att kontrollera/reglera hans hjärtslag.

således var följande fråga:”… Och när du inte kan kontrollera ditt hjärtslag, vad gör du: ber du om hjälp eller möter du det själv?”och—som i allmänhet händer-svarade Walter att han skulle be om hjälp uteslutande från sin fru som som sjuksköterska snabbt uppfyller hennes mans önskemål genom att mäta sina parametrar och genom att se till att han tar rätt läkemedel i rätt doser och vid rätt tidpunkt.

detta är en mycket viktig fråga eftersom det hjälper till att utvärdera om personen är beroende eller förlitar sig på någon, och detta kommer att orientera terapeuten till en helt annan utveckling av behandlingen.

personer med patofobi—till skillnad från dem som lider av hypokondrier, som tenderar att be om hjälp från en bredare publik-begär vanligtvis bara hjälp från specialister och betydande andra.

för att ge patienten tvivel om att även denna strategi inte kunde hjälpa honom att lösa problemet—och därmed indirekt vägleda honom mot förändring—fortsatte terapeuten med att säga: ”Tja, jag är säker på att när du talar om ditt problem eller ber om hjälp från din fru, i det ögonblicket känner du dig bättre eftersom du känner dig lugn. Men efter ett tag känner du dig bättre eller fortfarande orolig för problemet?”Återigen erkände Walter att han fortfarande kände sig avskräckt.

sedan användes en slutlig parafras för att bekräfta och omdefiniera ”Ok. Låt mig sammanfatta vad som har sagts och snälla rätta mig om jag har fel. Du är en person som är rädd för att dö av en hjärtattack på grund av den upplevda oegentligheten i ditt hjärtslag, som äger rum i situationer du inte kan förutsäga, och som du tenderar att kontrollera genom medicinska screenings eller genom att lyssna på dina kroppsliga signaler. När du gör det känner du dig först lättad, men efteråt får du dig att känna dig värre, eftersom det inte hjälper dig att hitta en förklaring eller en lösning på ditt problem. Och att inte ens be om hjälp eller försäkran från din fru ger dig lättnad på lång sikt, men senare känner du dig ännu mer oförmögen att hantera situationen på egen hand”.

i kraft av dessa frågor upptäckte patienten och terapeuten tillsammans hur problemet fungerar baserat på tre huvudsakliga dysfunktionella försök till lösningar. Faktum är att patientens försök att frivilligt kontrollera sina symtom genom att ägna stor uppmärksamhet åt kroppens signaler har en paradoxal effekt: det kontinuerliga lyssnandet på hjärtans rytm för att snabbt diagnostisera eventuell sjukdom ledde Walter att exakt hitta de signaler som mest skrämde honom. Följaktligen ökade hjärtfrekvensen som svar på den resulterande nöd. På samma sätt ledde begäran om medicinska kontroller till en serie negativa diagnostiska tester, vilket ökade patientens rädsla och behov av kontroll. Dessutom verkade Walters fru ha en avgörande roll i underhållet av hans problem. Trots hennes bästa avsikter stödde hon faktiskt sin man, men minskade ytterligare hans kontroll över situationen.

när dialogen utvecklades blev frågorna mer strategiska, omformuleringen blev mycket omformulerad, språket framkallade fler känslor och slutligen blev recepten den spontana utvecklingen av dialogen som syftade till att vägleda patienten att upptäcka nya uppfattningar som skulle bestämma nya reaktioner på problemet (Nardone och Salvini 2007).

” Jag har två rekommendationer för dig att följa det, jag varnar dig, är inte lätt att införa , men låt oss se vad du kan göra, ok? … Först och främst, under de kommande två veckorna, vill jag att du ska tänka att varje gång du ber om hjälp och tar emot den, kommer du samtidigt att få två meddelanden: det första, uppenbara meddelandet är ”jag älskar dig, hjälper dig och skyddar dig”; medan det andra meddelandet, som är mindre uppenbart men starkare och mer subtilt, är ”jag hjälper dig för att du inte kan göra det själv, för att du är oförmögen”. Precis som Pessoa (en välkänd portugisisk författare som skapade många alter egos) gjorde, kommer du att bära såren från de undvikna striderna . Observera att jag inte ber dig att sluta be om hjälp, för att du inte kommer att kunna . Jag ber dig bara att tänka att varje gång du ber om hjälp eller försäkran från din fru och får den, bidrar du till att upprätthålla och förvärra dina problem. Det är som om du häller ett speciellt gödningsmedel på en växt: det får det att växa för mycket ”.

denna reframing manöver som drivs av repetitivt, hypnotiskt språk—och erkänt som ”rädsla för hjälp”—består av motsägelsefulla uttalanden som syftar till att bryta mekanismen som upprätthåller problemet. Faktum är att en person som är rädd och som ständigt ber dem omkring honom om trygghet får trygghet i ögonblicket; han känner sig trygg men uthålligheten i denna försök till lösning—leder till en minskad uppfattning om själveffektivitet.

genom att ange något och omedelbart efter motsatsen (”Jag vet att du inte kan sluta be om försäkran, men kom ihåg att varje gång du gör det ökar du din osäkerhet snarare än att minska den.”), skapar terapeuten aversion mot detta beteende utan att direkt berätta för Walter att göra det. Patienten uppmanas också att” undvika att undvika”, vilket är en annan motsägelse.sedan fortsatte terapeuten genom att föreslå en annan terapeutisk stratagem som heter ”Heart’ s Log”, som säger: ”Varje dag, tills vi träffas igen om två veckor, varje timme-klockan 8, 9, 10 och så vidare-måste du räkna dina slag per minut genom att mäta den från handleden. För att vara rigorös måste du göra tre giltiga mätningar, åtskilda med en minuts intervall. Därför måste du mäta dina slag per minut från handleden varje timme på dagen. Skriv ner i en anteckningsbok antalet hjärtslag du upptäcker, vänta ytterligare en minut och kontrollera din puls och registrera din hjärtfrekvens igen. Vänta sedan ytterligare en minut, Mät dina slag per minut och skriv ner resultatet en gång till; på detta sätt kommer en effektivare undersökning av din ”galna” hjärtrytm att erhållas genom att beräkna den genomsnittliga hjärtfrekvensen över varje tidsfönster. Detta hjälper oss att förstå hur vi kan hålla det kontrollerat”.

med denna stratagem uppmanas patienten att mäta sitt hjärtslag varje dag manuellt och systematiskt. Genom att göra det reduceras behovet av kontroll av personen paradoxalt genom en större och mer systematisk kontroll av hans symtom som krävs av den professionella.

Heartrat är särskilt känsligt för vegetativa svar, och tanken att behöva mäta det är tillräckligt för att ändra frekvensen. Upprepade mätningar är därför nödvändiga för att korrekt uppskatta hjärtfunktionen. Dessutom, genom att be honom att göra det manuellt, leder terapeuten patienten att ”träffa” sitt hjärta ordentligt och skapa en självreglerande effekt. Långvarig kontakt ger förtrogenhet och acceptans, vilket förändrar den modalitet genom vilken patienten uppfattar och reagerar på sin verklighet. Dessutom, genom att få patienten att känna sig ”som om” han är huvudpersonen och artefakten i den terapeutiska förändringen, kommer han att få ansvar över den uppnådda och framtida förändringen.

som förväntat reagerade Walter på detta recept med spänning, som han kände sig förstådd och han kunde fortsätta att övervaka sina parametrar och på ett strängare sätt än tidigare.

andra sessionen

efter 2 veckor träffade terapeuten Walter för andra gången och verifierade effekterna av de terapeutiska indikationerna på patientens uppfattningar och känslor. Han uppgav att undvika att be om hjälp eller försäkran fick honom att oroa sig mindre för sitt problem, och att detta hände trots omöjligheten för hans fru att inte ingripa. Dessutom uppnådde hjärtats Loggrecept den önskade effekten, eftersom den snabba hjärtslaget Walter brukade känna sig minskad i frekvens under de sista dagarna. Walter var fortfarande inte säker på den psykologiska karaktären av hans arytmier, men hans motstånd—än en gång—övervinnades med hjälp av den strategiska dialogen.

När mötet utvecklades komplimangerade terapeuten patienten för sin ansträngning, uppmanade honom att fortsätta följa recepten och föreslog ytterligare en indikation.

först blev Walter ombedd att verkligen tacka sin fru för hennes engagemang för att ta hand om honom. Sedan uppmanades han att be henne att göra något ännu mer utmanande för att hjälpa honom, det var inte att ingripa i hans stöd, utan ”att hjälpa honom att hjälpa sig själv” genom att ”observera utan att ingripa”. Terapeuten specificerade att meddelandet måste förmedlas på ett snabbt och övertygande sätt, eftersom det syftade till att avbryta hans hustrus försök utan att skada hennes känslor. Dessutom, under de följande 2 veckorna, ombads Walter att mäta sitt hjärtslag per minut från handleden tre gånger-fördelat med 1 min tid, var 3: e timme.

tredje sessionen

Walter medgav att han inte var en ”perfekt patient”: under dagarna efter det sista mötet fortsatte han med att mäta sitt hjärtslag som föreslagits, men när han började känna att hans hjärtslag reglerades bestämde han sig för att stoppa övervakningen för en dag för att se resultatet, men inget dåligt hände. Hjärtfrekvensen återvände tydligen till normal. ”Jag tror att de diagnostiska undersökningarna var rätt. Det är inget fel med mitt hjärtslag, det var allt i mitt huvud!”förklarade Walter medan han ler. Han upplevde en verklig korrigerande känslomässig upplevelse (Alexander och franska 1946), det vill säga visionen om en ny verklighet genom en upptäcktsprocess, som personen tror att han har lett och som fick personen att känna—snarare än att förstå—annorlunda om sitt problem.

fortfarande kvarstod den systemiska lösningen. Trots att patienten var medveten om de negativa konsekvenserna av att få hjälp och försäkran var det faktiskt mycket svårt för hans fru att undvika att ge oönskad hjälp.

eftersom det var det sista möjliga terapeutiska mötet—fortsatte terapeuten genom att gratulera honom till de uppnådda resultaten och genom att stärka sina resurser och motivation att förändras.

Uppföljningsresultat

Vid 18-månadens uppföljningstelefonsamtal rapporterade Walter att han hade det bra: han fortsatte att ibland uppleva någon mild ökning av hjärtfrekvensen som inte längre oroade honom, och det ledde inte till att han bad om andra medicinska undersökningar än de rutinmässiga. Han rapporterade också att han arbetade heltid och deltog i regelbunden fysisk aktivitet. Dessutom verkade det stöd han fortfarande fick från sin fru inte längre störa hans autonomi och själveffektivitet.