Celiac.com 05/04/2018-det har erkänts i flera årtionden att både barn och vuxna med celiaki har en signifikant ökad frekvens av osteoporos och ökad risk för frakturer jämfört med de åldersmatchade icke-celiac friska individerna. Baserat på publicerade data varierar förekomsten av osteoporos bland celiacpatienter från så lågt som 4% till så högt som 70%. Uppgifterna från vår klinik indikerar att förekomsten av osteoporos bland vuxna med glutenintolerans och celiaki ligger i närheten av 30-40%.
egenskaper och orsaker till osteoporos
osteoporos är en bensjukdom som kännetecknas av minskad benmineraltäthet och nedsatt benarkitektur som leder till en ökad risk för fraktur. De tre huvudmekanismerna genom vilka osteoporos utvecklas inkluderar en otillräcklig toppbenmassa, överdriven benresorption och otillräcklig bildning av nytt ben under ombyggnad. vid en given ålder resulterar benmassa från mängden ben som förvärvats under tillväxten (toppbenmassan) minus den förvärvade benförlusten på grund av olika orsaker inklusive åldersrelaterade processer, malabsorptionssyndrom, kronisk steroidanvändning etc. Hastigheten och storleken på benmassaförstärkningen under pubertalåren kan markant skilja sig från en individ till en annan. Det har visats att pediatrisk början av celiaki och dålig överensstämmelse med glutenfri diet under barndomen minskar signifikant toppbenmassa.
en av de främsta orsakerna till osteoporos är en förändring i benremodellering på grund av obalans mellan benbildning och resorption, med en övervägande resorption som resulterar i minskad benmassa och ökad risk för frakturer. Bildandet av det nya benet underlättas av specialiserade celler, osteoblaster, som aktivt syntetiserar benmatris. Benresorption medieras av andra specialiserade celler, osteoklaster.
En av de viktigaste regulatorerna för benremodellering är RANK/RANKL / OPG-systemet. Under benremodellering producerar benmärgsceller och osteoblaster RANKL(receptoraktivator för kärnfaktor kB-ligand), som binds med en transmembranreceptor av osteoklastprekursorn, RANK(receptoraktivator av kärnfaktor kB), vilket orsakar deras differentiering och aktivering. Osteoprotegerin (OPG) binder till RANKL innan det har möjlighet att binda till rang och därmed undertrycker dess förmåga att öka benresorptionen.
Normal benremodellering baseras på permanent renovering av skelettet och består av en initial fas av benresorption följt av en bildningsfas, som båda regleras av allmänna (endokrina) faktorer och lokala (parakrin) faktorer. De viktigaste endokrina faktorerna inkluderar parathyroidhormon och D-vitamin samt östrogener och i mindre utsträckning testosteron, sköldkörtelhormoner, tillväxthormon och leptin. Lokala faktorer inkluderar olika cytokiner (IL-1, IL-6 och TNF-a spelar en roll) viktiga tillväxtfaktorer som reglerar processen.
det finns flera väl karakteriserade riskfaktorer som bidrar till utvecklingen av osteoporos hos celiaki patienter. Dessa inkluderar:
1. Malabsorption av vitamin D och sekundär hyperparatyreoidism
villös atrofi hos celiacpatienter minskar den aktiva absorptionsytan och inducerar steatorrhea (överskott av fett i avföring), vilket har en kelaterande effekt på kalcium och vitamin D, vilket gör deras absorption svår. Detta minskar nivåerna av D-vitamintransportproteinet (kalbindin och kalciumbindande protein) och ökar PTH-syntesen vilket i sin tur leder till ökad benresorption som orsakar osteoporos.
2. Malabsorption av vitamin K
Malabsorption av fettlösliga vitaminer inklusive vitamin K är ett vanligt fynd i celiaki patienter. Tre vitamin-K-beroende proteiner har isolerats i benet: osteokalcin, matrix Gla-protein (MGP) och protein S.
osteokalcin är ett protein syntetiserat av osteoblaster. Syntesen av osteokalcin av osteoblaster regleras av den aktiva formen av vitamin D-1,25-dihydroxi-cholecalciferol. Mineralbindningskapaciteten hos osteokalcin kräver vitamin K-beroende gamma-karboxylering av tre glutaminsyrarester.
MGP har hittats i ben, brosk och mjukvävnad, inklusive blodkärl. Resultaten från djurstudier tyder på att MGP underlättar normal bentillväxt och utveckling.
det vitamin K-beroende antikoagulantproteinet s syntetiseras också av osteoblaster, men dess roll i benmetabolism är oklar. Barn med ärftlig protein S-brist lider komplikationer relaterade till ökad blodkoagulering samt minskad bentäthet.
data om rollen av vitamin K i osteoporos kom från de kliniska observationer som tyder på att en kronisk användning av vitamin K-antagonister såsom warfarin ökar risken för vertebrala och revbensfrakturer. Följaktligen sänker vitamin K-tillskott signifikant risken för vertebrala och höftfrakturer.
3. Magnesiumbrist
magnesiumbrist kan vara en ytterligare riskfaktor för celiaki-associerad osteoporos. Detta kan bero på att magnesiumbrist förändrar kalciummetabolism och de hormoner som reglerar kalcium. Flera mänskliga studier har föreslagit att magnesiumtillskott kan förbättra benmineraltätheten. Magnesiumbrist detekteras lätt med laboratorietester (t.ex. lågt serummagnesium, lågt serumkalcium, resistens mot vitamin D) eller kliniska symtom (t. ex. muskelryckningar, muskelkramper, högt blodtryck, oregelbunden hjärtslag). Screening för magnesiumbrist bör rutinmässigt inkluderas i screening av celiacpatienter med osteoporos.
4. Kronisk diarre och metabolisk acidos
kronisk diarre hos patienter med celiaki resulterar i betydande bikarbonatförluster och utveckling av metabolisk acidos. Ben är en viktig plats för extracellulär buffring av den kvarhållna syran. Därför är en av de viktigaste kompensationsmekanismerna som upprätthåller en stabil serumbikarbonatnivå inför en okorrigerad metabolisk acidos upplösningen av benbuffertar och nettoutflöde av kalcium från Ben. Bikarbonattillskott hos patienter med metabolisk acidos minskar urinkalcium, fosfor och hydroxiprolinavfall som stöder begreppet negativa effekter av acidos på benhälsan.
5. Hypogonadism
minskning av östrogenproduktion och aktivitet är en av de viktigaste händelserna i utvecklingen av åldersrelaterad osteoporos. Det är välkänt att östrogenbrist är viktigt vid patogenesen av osteoporos, inte bara hos kvinnor utan även hos män. Ökning av benmineraldensiteten hos unga män och minskningar hos äldre män är relaterade till cirkulerande fritt östrogen, inte testosteron. I allmänhet kännetecknas patienter med celiaki av låga nivåer av cirkulerande östrogener som bidrar till utvecklingen av för tidig osteoporos.
6. Kronisk användning av protonpumpshämmare
protonpumpshämmare (PPI) är en av de mest använda klasserna av läkemedel. De vanliga PPI: erna inkluderar sådana läkemedel som omeprazol (varumärke: Prilosec), Lansoprazol (varumärke: Prevacid), Dexlansoprazol (varumärken: Kapidex, Dexilant), esomeprazol (varumärke: Nexium), pantoprazol (varumärke: Protonix) och rabeprazol (varumärke: AcipHex). Kronisk användning av PPI för gastroesofageal refluxsjukdom och andra relaterade tillstånd har associerats med nedsatt kalcium-och magnesiumabsorption och ökad risk för vertebrala och icke-vertebrala frakturer.
7. Kronisk användning av selektiva serotoninåterupptagshämmare
selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) används ofta i celiaki patienter för behandling av depressiva störningar. De vanliga SSRI: erna inkluderar sådana läkemedel som Citalopram (varumärke: Celexa), Escitalopram( varumärke: Lexapro), fluoxetin (varumärke: Prozac), fluvoxamin (varumärke: Luvox), paroxetin (varumärke: Paxil) och sertralin (varumärke: Zoloft). Det har visats att SSRI ökar extracellulära 5-HT-nivåer (5-hydroxytryptofan) som har skadliga skeletteffekter. Det skelett-serotonerga systemet består av 5-HT-receptorer och 5-HT-transportören (5-HTT) i osteoblaster och osteocyter. 5-HTT är ett transmembranprotein riktat av SSRI. 5-HT hindrar osteoblastisk aktivitet, vilket leder till benförlust.
8. Autoimmuna mekanismer
autoimmuna mekanismer har länge misstänkt som riskfaktorer som bidrar till utvecklingen av osteoporos hos celiaki patienter. Nära ett decennium sedan, det visades att sera från celiaki patienter med osteoporos innehåller signifikant höga titrar av antikroppar mot ben jämfört med icke-celiaki osteoporotiska patienter. Immunfärgning lokaliserades i områden där en aktiv mineraliseringsprocess inträffade och liknade fördelningen av det inhemska benvävnadstransglutaminas. Nyligen har det beskrivits att en delmängd av patienter med celiaki har autoantikroppar mot osteoprotegerin, som blockerar den hämmande effekten av osteoprotegerin på signalering av receptoraktivatorn av kärnfaktor (NF)-kappaB (RANK) och är associerade med svår osteoporos och hög benomsättning.
9. Kronisk inflammation
kroniska inflammatoriska sjukdomar, inklusive celiaki, är associerade med överproduktion av proinflammatoriska cytokiner såsom TNF-a, interleukin(IL)-1, IL-6, IL-11, IL-15 och IL-17 bland andra som aktiverar osteoklaster och påskynda benresorption leder till osteoporos.Sammanfattningsvis är osteoporos associerad med celiaki inte ett tillfälligt problem. Det är en följd av sjukdomsspecifika (autoantikroppar mot osteoprotegerin), ospecifik sjukdom (malabsorption av vitamin D, K och magnesium, hypogonadism, kronisk inflammation, kronisk diarre och metabolisk acidos) och jatrogena (överanvändning av PPI och SSRI) händelser som accelererar resorptiva processer i skelettet. Korrigering av ovannämnda riskfaktorer hos celiacpatienter kan vända utvecklingen av osteoporos och minska risken för osteoporosassocierade frakturer.
bibliografi:
Bab I, Yirmiya R. Depression, selektiva serotoninåterupptagshämmare och osteoporos. Curr Osteoporos Rep. 2010 Dec; 8 (4):185-91. Bianchi ML. Inflammatoriska tarmsjukdomar, celiaki och ben. Arch Biochem Biophys. 2010 november 1; 503 (1):54-65. Ito T, Jensen RT. Förening av långvarig protonpumpshämmare terapi med benfrakturer och effekter på absorption av kalcium, vitamin B12, järn och magnesium. Curr Gastroenterol Rep. 2010 December;12 (6):448-57. Katz S, Weinerman S. osteoporos och gastrointestinal sjukdom. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010 augusti; 6 (8):506-17. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Osteoporos associerad med neutraliserande autoantikroppar mot osteoprotegerin. N Engl J Med. 2009 oktober 8; 361 (15): 1459-65. Stazi av, Trecca A, Trinti B. osteoporos vid celiaki och vid endokrina och reproduktiva störningar. Världen J Gastroenterol. 2008 januari 28; 14 (4):498-505. Sugai e, Cher A. A., Pedreira S, Smecuol E, Vazquez H, Niveloni S, Mazure r, Mauriro E, Rabinovich GA, Bai JC. Benspecifika antikroppar i sera från patienter med celiaki: karakterisering och konsekvenser vid osteoporos. J Clin Immunol. 2002 November; 22 (6):353-62. Turner J, Pellerin G, Mager D. Förekomsten av metabolisk bensjukdom hos barn med celiaki är oberoende av symtom vid diagnos. J Pediatrisk Gastroenterol Nutr. 2009 November; 49 (5):589-93. Vasquez H, Mazure R, Gonzalez D, Flores D, Pedreira S, Niveloni S, Smecuol E, Mauritius, Bai JC. Risk för frakturer hos patienter med celiaki: en tvärsnitts -, fallkontrollstudie. Am J Gastroenterol. 2000 Januari; 95 (1): 183-9.