för att säkert slappna av det chokehold som politik för att kontrollera Covid-19 har på ekonomin, är de flesta experter överens om att USA kommer att behöva en fyrkantig strategi: aggressiv diagnostisk testning för sjukdomen, isolering av kända fall, spårning av deras kontakter och karantän av alla som kan ha blivit utsatta tills de är tydligt oinfekterade. Många folkhälso tjänstemän har fokuserat på utmaningen att kontakta spårning, säger att det kommer att kräva ”en army” av nya arbetare.
faktum är att återöppningsinsatsen riskerar att misslyckas spektakulärt eftersom USA inte har fått de första och sista stegen rätt — som båda är beroende av noggrann diagnostisk testning. De nuvarande swab-testerna för det nya koronaviruset saknar upp till 30% av de infekterade personerna.
i en scramble för att fixa det innan det är för sent, kräver ett växande antal läkare användning av en annan metod för att upptäcka Covid-19, en som skulle sakna färre fall än molekylär testning av swabs gör: bröst CT-skanningar.
annons
CT-skanningar är mycket dyrare, de utsätter patienter för låg strålningsdos och Centers for Disease Control and Prevention och vissa medicinska grupper rekommenderar att de inte använder dem för att diagnostisera Covid-19. Men de användes i stor utsträckning i Kina för att identifiera fall, och deras tillförlitlighet ökar intresset för att lägga till bröst-CT i diagnosarsenalen i USA.
skanningarna upptäcker dimmiga, fläckiga, ”markglas” vita fläckar i lungan, ett tydligt tecken på Covid-19. I en ny studie av 1 014 patienter, publicerad i tidskriften Radiology, rapporterade forskare i Kina att bröst-CT hittade 97% av Covid-19-infektioner. Som jämförelse fann studien att 48% av patienterna som hade negativa resultat på vattpinnetestet, som upptäcker koronavirusens genom, faktiskt hade sjukdomen.
annons
”När du är ett par dagar i infektion, missa inte CT-skanningar i bröstet”, sa en akutmedicinläkare i Louisiana som bad att inte namnges. Med swab-testet saknade 30% till 50% av fallen krävde läkare i Kina diagnostisk användning av CT tidigt i utbrottet där, och ”feberkliniker” som inrättades i Wuhan och på andra håll började rutinmässigt använda dem.
ett positivt resultat på svabbtesterna är vanligtvis tillförlitligt. ”Om du får ett positivt testresultat och letar efter virusets RNA med de nuvarande metoderna som vi har, är det mycket troligt att det är en sann positiv”, säger Jana Broadhurst, en infektionssjukdomsläkare och chef för Nebraska Biocontainment Unit Clinical Laboratory vid University of Nebraska Medical Center. Men ” om du får ett negativt testresultat, cirka 30%.”Av varje 100 symptomatiska personer som testar negativt för Covid-19 är 30 faktiskt smittade. Testet missade dem.
huvudorsaken är provsamling. Pinnen som ska skjutas in i näsens baksida (ofta smärtsamt) och sedan kurva ner i halsen når ibland inte tillräckligt långt, eller förblir inte på plats tillräckligt länge för att samla ett anständigt prov. Pinnen kan utlösa våldsam hosta, vilket gör att tekniker eller sjuksköterska tar provet dra tillbaka för tidigt. ”Vi har ett mantra i labbet”, sa Broadhurst: ”skräp in, skräp ut.”
eftersom felet är mänskligt snarare än molekylärt finns det ingen teknisk fix. Om tester är den första delen av en exitstrategi, som Johns Hopkins Center for Health Security sa i en plan som släpptes förra helgen för att återuppta den amerikanska ekonomin, då felaktigt ”rensa” 30% av dem som testas kommer att döma någon exitplan. De kunde rensas för att återvända till jobbet när de faktiskt är smittsamma, och — ännu värre — de som de stöter på och potentiellt exponerar för viruset skulle inte identifieras och karantäneras.
”Vi kan inte lita helt på testet” för att styra beslut som är avgörande för att öppna ekonomin igen, säger Sandro Galea, en läkare och epidemiolog som är dekan för Boston University School of Public Health.
den alarmerande frekvensen av falska negativ från molekylär testning, liksom den ofta långa väntan på att få resultat, driver fler och fler medicinska centra för att anta CT-skanningar för Covid-19-testning. De inkluderar Mount Sinai i New York City, rapporterade Bloomberg, och ett växande antal läkare över hela landet.
förra veckan bröt Fleischner Society, en internationell grupp bröstradiologer, med CDC och American College of Radiology, som rekommenderar mot bröst-CT för att diagnostisera Covid-19. Samhället drog slutsatsen att det faktiskt kan vara lämpligt i vissa situationer, inklusive en pandemi.
”varje ER-läkare jag känner känner igen kraften i dessa skanningar”, säger Joseph Fraiman, en akutmedicinläkare på sjukhus i New Orleans-området som gör två eller tre bröst-CT på misstänkta Covid-19-patienter varje skift. ”Aggressiv sjukdomsidentifiering skulle innebära både och CT för att säkerställa högsta känslighet, saknar de minsta möjliga Fallen.”
men trots Kinas erfarenhet är användningen av bröst-CT för att diagnostisera Covid-19 i USA fortfarande mycket begränsad (ingen har uppgifter om hur många som har gjorts). Det beror i stor del av CDC och American College of Radiology rekommendationer.
en av deras invändningar är att CT-skannrar kommer att bli förorenade med coronavirus. Kina, vars feberkliniker rutinmässigt skannade 200 patienter per dag per maskin, lyckades dock rengöra maskinerna mellan patienterna tillräckligt bra för att undvika att infektera vårdpersonal eller efterföljande patienter. Forskare där rapporterade förra månaden att CT-skanning är mycket säkrare för vårdpersonal än de svabbar som når halsen via näsan och ofta utlöser explosiv hosta som kan Spy viruspartiklar i luften. Tack vare personalutbildning och rengöring av skannrar mellan patienter, efter 3 340 CT-skanningar för misstänkt Covid-19, rapporterade en annan grupp läkare i Kina, ”ingen av Personalen på röntgenavdelningen var infekterad med Covid-19.”
”det är inte som att Kina har monopol på tekniken för att rengöra CT-skannrar”, säger Louisiana akutmedicinsk läkare som bad att inte identifieras för att inte ilska kollegor. ”Kommer du verkligen att säga att ditt rengöringsprotokoll är varför du är villig att döda 1 miljon människor?”om test/isolat/spårstrategi misslyckas på grund av felaktiga svabbtester.
Fraiman sa att han kan göra Bröst-CTs för sina misstänkta Covid-19-fall genom att få tekniker och städpersonal ombord: ”jag säger till dem, du är killarna som kommer att rädda oss!”
en annan invändning är att CT-skanningar inte lätt kan skilja mellan Covid-19, SARS, MERS och andra virala pneumonier, inklusive från influensa. ”De är inte tillräckligt specifika”, säger Sanjat Kanjilal, en infektionssjukdomsläkare vid Brigham och Women ’ s Hospital i Boston.
även om SARS, som orsakas av ett koronavirus relaterat till det som orsakar Covid-19, eliminerades, och MERS (även från ett koronavirus) är extremt sällsynt utanför Mellanöstern, ser viral lunginflammation mycket ut som Covid-19 i en bröst-CT. ”Det gör mig skeptisk att det kan ha en stor roll att spela,” sa Kanjilal.
även om CT-skanningar kan felidentifiera andra virala pneumonier som Covid-19, säger radiologen Paras Lakhani från Thomas Jefferson University Hospital i Philadelphia, är chanserna för det mycket lägre utanför influensasäsongen, som slutar. Läsa skanningar under en tid på året när influensa och därför lunginflammation är sällsynt, han sa, ”skulle ge oss mer förtroende för att tolka en skanning.”
också ökat förtroende utvecklas tillägg för artificiell intelligens för att minska hur ofta skanningarna misstänker andra pneumonier för Covid-19. Dessa system har ännu inte bevisat sig, men” radiologer blir bättre på att tolka bröst-CT hos potentiella Covid-19-patienter, eftersom vi ser fler och fler av dem, ” sa Lakhani.
även en falsk positiv hastighet på 30% är mindre problematisk än falska negativa, hävdade Fraiman, som före Covid-19 gav ”stora rundor” samtal till sjukhusläkare som varnade för överanvändning av CT. Det beror på att konsekvenserna av att berätta för någon att hon har Covid-19 när hon faktiskt har influensa inte är som att berätta för någon att hon har cancer när hon inte gör det: rådet är helt enkelt att självisolera (en bra ide för influensapatienter också), inte genomgå farlig operation eller annan behandling.”läkare måste tänka på falska positiva saker annorlunda i samband med en pandemi”, säger Fraiman, den tidigare medicinska direktören för Louisianas katastrofberedskapsutskott. ”Att minska falska negativ kan förhindra ytterligare fall och dödsfall. De falska positiverna verkar som ett litet pris att betala för det.”
för att vara säker är CTs i bröstet ingen panacea. De kan också missa Covid-19-fall; bara två femtedelar av Diamond Princess-passagerarna som hade positiva vattprov hade lungopacitet, rapporterade forskare förra månaden.
” det finns bevis för att en stor del av Covid-19-patienterna har normala CTs”, säger radiolog Mark Hammer från Brigham och Women ’ s Hospital i Boston. ”Att använda CT för att screena patienter skulle låta många människor gå som kan vara smittsamma.”
frånvarande mer exakta Covid-19-tester av något slag, oavsett om det är swabs eller CT eller en kombination, kommer staternas preliminära ”återöppningsplaner” att vara ineffektiva i bästa fall och misslyckanden i värsta fall. De många Covid-19 — fallen som swab-tester missar, säger BU: s Galea, ”är därför den föreslagna Massachusetts-kontaktspårningsplanen jag har sett kommer att karantänera människor i 14 dagar även om de testar negativt” – två veckor att någon kunde ha varit säkert tillbaka på jobbet och i samhället om bara ett negativt resultat på molekyltesterna var mer trovärdigt.liksom många andra ifrågasätter Galea om ” något så resurskrävande som CT-skanningar någonsin kan vara en effektiv befolkningsövergripande screener.”Han kallar det ”osannolikt” men ” inte omöjligt.”
anledningen till försiktig optimism är att 80 miljoner ct utfördes i USA förra året. ”Landet har många skannrar, särskilt i polikliniska inställningar”, sa Jeffersons Lakhani, och i både stads-och landsbygdsområden.
det är inte klart hur många Covid-19-fall som testas säkert kan missa utan att sjunka återöppningsstrategier som hänger på testning och kontaktspårning, säger Hopkins Crystal Watson, medförfattare till ”re-opening”-kartan. ”Jag tror att vi måste hitta de allra flesta fall”, sa hon — baserat på erfarenheterna från Sydkorea, uppåt på 90%. ”Falska negativ kommer att bli ett problem och kan definitivt undergräva” återöppnande förhoppningar.
