strålning för lokalt avancerad sjukdom

Chemoradiation kan övervägas för patienter med lokalt avancerad sjukdom med adekvat prestationsstatus för att ge konsoliderande lokal terapi och potentiellt downstage cirka 10% till 15% av patienterna för att tillåta dem att genomgå kirurgisk resektion.2,5,10,88,281-283 även om det kan ges före eller efter systemisk kemoterapi, ges vanligtvis 2 till 6 cykler av kemoterapi först.23 Detta möjliggör behandling av mikrometastatisk sjukdom på förhand och undviker lokal terapi hos patienter som kommer att utveckla metastatisk sjukdom tidigt. Emellertid kan kemoradiation föredras att ges först om patienter har smärta eller obstruktiva symtom från tumören. Oavsett ordningen ges totalt minst 6 cykler av systemisk kemoterapi antingen före eller efter kemoradiation. I vissa fall fortsätter patienterna kemoterapi tills progression eller behandlingsrelaterad toxicitet blir oöverkomlig. Gemcitabin, CI 5-FU och capecitabin kan alla användas som radiosensibilisatorer. Strålning doseras vanligtvis vid 45 till 56 Gy i 1,8 till 2,4 gy-fraktioner för 5–FU-baserad terapi och 36 Gy i 2,4 gy-fraktioner för fulldos gemcitabinbaserad terapi. Fälten kommer att vara desamma som används i neoadjuvant terapi och IMRT kan användas för att skona strålning till frisk vävnad och minimera behandlingsrelaterad toxicitet.2,5,10,88 vissa fas III-studier har gynnat tillsatsen av kemoradiation, medan andra inte har det. ECOG4201 randomiserade lokalt avancerade / oreserverbara patienter till antingen gemcitabin ensam eller gemcitabinbaserad kemoradiation följt av gemcitabin. Även om toxiciteterna av grad 4 var signifikant högre i kemoradieringsarmen var OS 11, 1 månader jämfört med 9, 2 månader i den kemoterapibara armen.21 å andra sidan randomiserade ffcd-SFRO-studien lokalt avancerade patienter till gemcitabin ensam eller CI 5-FU och cisplatin-kemoradiation följt av gemcitabin. Kemoradieringsarmen hade också mer ökad toxicitet och OS var kortare jämfört med kemoterapi ensam.22 En retrospektiv analys gjordes av fas II-och III-studierna i gercor (Groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie) där lokalt avancerade patienter fick systemisk kemoterapi på förhand med möjlighet att få CI 5-FU–baserad kemoradiation om det inte fanns någon progression. OS i gruppen som fick kemoradiation var överlägsen vid 15,0 månader jämfört med 11,7 månader för patienterna som inte fick kemoradiation.23 När gemcitabinbaserad kemoradiation jämfördes med CI 5-FU–baserad kemoradiation i en prospektiv studie, fanns det en trend mot förbättrad överlevnad i gemcitabingruppen som inte var statistiskt signifikant men det var högre toxicitet.284 i en retrospektiv analys285 och en metaanalys hade 286 gemcitabingrupperna en längre överlevnad jämfört med CI 5-FU eller capecitabin. Vid denna tidpunkt betraktas alla tre alternativ för radiosensibilisatorer. Gemcitabin kan ges i full dos (1000 mg/m2 per vecka) säkert under strålningen.287 288 strålning med gemcitabin och oxaliplatin har också studerats i fas II-studier och har goda effekt-och toxicitetsprofiler, men har inte jämförts med standard radiosensibilisatorer i fas III-studier.283,289 en nyligen fas III-studie randomiserade patienter till CI 5-FU standardstrålning med eller utan en intratumoralt injicerad tnferade biologisk, som levererar TNFA till tumörceller genom genöverföring. Patienterna fick sedan gemcitabin med / utan erlotinib efter avslutad kemoradiation. Patienter med T1 till T3-sjukdom hade en liten 1.9-månaders överlevnadsfördel i TNF-gruppen, jämfört med standardterapigruppen, med en minimal ökning av toxiciteten. Annars misslyckades tillsatsen av TNF att förbättra överlevnaden jämfört med standardarmen.290

stereotaktisk kroppsstrålningsterapi (SBRT) liknar IMRT genom att den använder flera fält av strålterapi för att konformt behandla planeringsbehandlingsvolymen. Det levereras emellertid över en till fem behandlingar i motsats till 25 till 30 behandlingar och använder en mindre marginal runt tumören för att begränsa dosen till normala vävnader. Strålningsdosen per dag är också högre (5 till 25 Gy) i motsats till standardterapi (1, 8 till 2, 5 Gy). Kemoterapi ges ofta före och efter SBRT i motsats till samtidigt. Tidiga data med SBRT (25 gy 1-dos i 1-årsåldern) visade sjukdomsstabilitet med höga nivåer av duodenal toxicitet.291 användning av fraktionerad SBRT levererad i 3 till 5 fraktioner med specifika begränsningar för duodenal strålning verkar resultera i förbättrade tumörsvar (ungefär 40%) och mindre toxicitet.292-295 dessutom resulterar en prospektiv multicenter klinisk studie som utvärderar SBRT hos patienter med lokalt avancerad bukspottkörtelcancer i mindre akut toxicitet och förbättrad livskvalitet jämfört med standardkemoradiation.296 ytterligare studier behövs för att utvärdera den optimala dosen av fraktionerad SBRT och bestämma hur man bäst integrerar SBRT i inställningarna för neoadjuvant och adjuvant. Med tanke på låg toxicitet och kort kurs kan SBRT vara fördelaktigt i palliativ miljö hos patienter med dålig prestationsstatus.