Abstrakt

Sårmaterial från på varandra följande patienter som deltog i kliniker i Antananarivo, Madagaskar, testades med användning av multiplex polymeraskedjereaktion (M-PCR) för att detektera Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi och herpes simplexvirus. Sera testades för syfilis och för IgG-och IgM-antikroppar mot Chlamydia trachomatis genom mikroimmunofluorescensprovning (MIF). Vid M-PCR hade 33% av 196 patienter chancroid, 29% hade syfilitiska sår och 10% hade genital herpes; 32% av sårproverna var m-PCR-negativa. Jämfört med M-PCR var syfilis serologi 72% känslig och 83% specifik. Känsligheten för klinisk diagnos av syfilis, chancroid och genital herpes var 93%, 53% och 0% och specificitet var 20%, 52% respektive 99%. Mindre skolgång var associerad med ökad förekomst av syfilitiska sår (P = .001). Sexton patienter (8%) diagnostiserades kliniskt med lymfogranulom venereum (LGV); 1 troligt fall av LGV hittades av MIF. I Madagaskar bör primärvård av könsår inkludera syndrombehandling för syfilis och chancroid.

medan humant immunbristvirus (HIV) förblir relativt sällsynt i Madagaskar , tyder några publicerade studier och anekdotiska rapporter på att förekomsten av behandlingsbara sexuellt överförbara sjukdomar (Std) är hög. Undersökningar som genomfördes 1995 i Antananarivo, Toamasina och Tuluguiar visade att 12% av kvinnorna som deltog i prenatala kliniker och 30% av icke-registrerade prostituerade var syfilis seroreaktiva, medan HIV-seroprevalens var lägre än 0,5%, även i de högsta riskgrupperna . En studie försökte bestämma etiologin för könsår vid den offentliga STD-kliniken i Antananarivo, Madagaskar . Författarna drog slutsatsen att 56% av 61 personer med könsår hade syfilis, 29% hade lymfogranulom venereum (LGV), 20% hade chancroid, 2% hade herpes simplexvirus (HSV) och hos 15% var diagnosen inte känd.

Vi genomförde en studie för att bestämma etiologin av genitala sår i Antananarivo med hjälp av en multiplex polymeraskedjereaktion (m-PCR) analys för att detektera amplifierade DNA-mål från Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum och HSV i ett enda sårprov . Eftersom kliniker ofta är ovilliga att ändra vanlig praxis bedömde vi också noggrannheten i klinisk diagnos och lokalt utförda laboratorietester för jämförelse med M-PCR-resultat.

metoder

på varandra följande patienter som söker primärvård i Antananarivo, vid den offentliga STD-kliniken vid Institut d ’ hygi Jacobne Sociale eller vid den icke-statliga 67 Ha STD-kliniken som var 18 år gammal och presenterade ett klagomål om genitalsår, eller vars genital ulcer disease(GUD) upptäcktes under en klinisk undersökning, ombads att delta i studien. Varje genital epitelial störning ansågs vara ett könsår. Erfaren STD-vårdgivande läkare undersökte patienterna. Intervjuerna genomfördes med hjälp av ett strukturerat frågeformulär. Kliniska diagnoser gjordes av läkarna enbart på grundval av den fysiska undersökningen och historien utan kunskap om laboratorieresultaten. Material från den rena basen av såren uppsamlades med användning av sterila svabbar som uttrycktes i Amplicor prov transportmedium (Roche molekylära system). Magsårsproverna frystes vid -20 CCC tills de analyserades vid Centers for Disease Control and Prevention (CDC) med användning av M-PCR (Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) för detektering av H. ducreyi, T. pallidum och HSV genom tekniker som beskrivs någon annanstans .

Sera screenades med användning av rapid plasma reagin (RPR; Becton Dickinson, Cockeysville, MD). Reaktiva sera testades med användning av T. pallidum hemagglutination (TPHA; Fujirebio, Tokyo). Frysta alikvoter av sera skickades till Chlamydia Laboratory, University of California, San Francisco, för detektering av klamydia IgG och IgM-antikroppar med mikroimmunofluorescens (MIF) .

Data matades in i en databas och analyserades med hjälp av Epilnfo version 6.02 (CDC, Atlanta) och SAS version 6.12 (SAS Institute, Cary, NC). Skillnader i proportioner testades med hjälp av ett exakt test av två-tailed Fisher2 eller två-tailed. Medel jämfördes genom analys av varians för normalt distribuerade data; för att jämföra två grupper med icke-homogena varianser bestämda av Bartletts test användes det icke-parametriska Kruskal-Wallis-testet. För att beräkna känslighet, specificitet och prediktiva värden för klinisk diagnos användes m-PCR-resultat som referensstandard. Multivariata analyser utfördes med hjälp av logistisk regression. Variabler som antas vara associerade med resultatet i bivariata analyser och potentiella effekter modifierare och confounders ingick i en modell. Den slutliga modellen valdes efter stegvis eliminering av de variabler som inte bidrog till passformen av modellen vid .05 signifikansnivå medan kontroll för confounding (bedöms inträffa när rå och justerade oddsförhållanden skilde sig med 10% i 10%).

resultat

mellan 19 mars och 30 juli 1997 utvärderades 139 (70,9%) män och 57 (29,1%) kvinnor med GUD. Studiedeltagarna var i genomsnitt 26,3 år (median, 25,0 år). Tjugofem (12, 8%) av de 196 patienterna rapporterade <6 års skolgång, 54 (27, 5%) rapporterade 6 år, 69 (35.2%) 9 år, 36 (18,4%) 12 år och 12 (6,1%) hade avslutat högre utbildning. Studiepersonerna uppgav att varaktigheten av deras könsår var i genomsnitt 15,3 dagar (median, 10): 16,7 dagar (median, 14,0) för män och 11,5 dagar (median, 7) för kvinnor (P = .026). Av de 73 patienter som redan hade tagit mediciner för sin nuvarande episod av GUD hade 23 (31,5%) tagit mediciner som ordinerats av andra vårdgivare. Kvinnor var mer benägna att få sin GUD upptäckt av en läkare än män (eller 3,78; 95% konfidensintervall, 1,55–9,23; P = .005). Alla män var omskurna. Nio (16,7%) av 54 kvinnor var gravida.

patienterna presenterade i genomsnitt 2, 7 sår (median, 2, 0); inguinal lymfadenopati registrerades av klinikerna hos 57 (30, 0%) av 190 patienter. Syfilis och chancroid diagnostiserades kliniskt hos 84 (42,9%) av 196 patienter, syfilis hos 72 (36,7%), chancroid hos 14 (7,1%), LGV hos 8 (4,1%), syfilis och LGV hos 8 (4,1%), skabb hos 8 (4,1%), genital herpes hos 1 (0,5%) och 1 patient (0,5%) hade en ospecificerad ”annan” diagnos. Resultaten av m-PCR-testning visade att 64 (32,6%) av sårproverna innehöll H. ducreyi DNA, 56 (28,6%) T. pallidum DNA, 19 (9,7%) HSV-DNA och 62 (31,6%) var m-PCR-negativa (tabell 1). Flera medel detekterades i 6 (3,1%) prover. Känsligheten, specificiteten och prediktiva värden för klinisk diagnos jämfört med M-PCR-analys rapporteras i tabell 2.

patienter vars sår orsakades av T. pallidum, som bestämdes av M-PCR, var mer benägna att få sitt sår upptäckt av en läkare under en klinisk undersökning än av sig själva (eller, 2, 59; 95% CI, 1.07-6. 27; P = .05). Förekomsten av syfilis skilde sig inte statistiskt efter kön. M-PCR-definierade syfilitiska sår diagnostiserades hos 5 (55,6%) av 9 gravida kvinnor, jämfört med 8 (19,0%) av 42 icke–gravida kvinnor (OR, 5,31; 95% CI, 0,88-32,35; P = .036). Patienter med syfilitiska sår bestämda med M-PCR var i genomsnitt 24,3 år (median, 21,5 år), jämfört med ett medelvärde på 26,9 år (median, 26,0 år) för personer vars sår inte orsakades av T. pallidum (P = .03). Patienter som var m-PCR-positiva för T. pallidum rapporterade en genomsnittlig varaktighet av deras sår på 18.2 dagar, jämfört med ett medelvärde på 14,1 dagar (median, 7,0 dagar) för alla andra patienter (P = .088). Förekomsten av syfilitiska sår som bestämts av M-PCR var negativt korrelerad med år av skolgång på ett DOS-responsmode: syfilitiska sår hittades hos 12 (48%) av 25 patienter med <6 års skolgång, 23 (42, 6%) av 54 Med 6 år, 15 (21, 7%) av 69 med 9 år, 6 (16, 7%) av 36 med 12 år och 1 (8, 3%) av 12 med >12 års utbildning (p = .001). Förekomsten av m-PCR-negativa sår ökade med ökande skolår från 16% till 22,2%, 31,9%, 44,4% och 66,7% i respektive kategori (P = .001). Det fanns emellertid ingen linjär trend mellan utbildning och M-PCR-definierad chancroid och HSV.

När år av skolgång ignorerades i multivariat analys var sannolikheten att ett sår var m-PCR–positivt för T. pallidum associerat med en yngre ålder (eller per år ökning, 0,94; 95% CI, 0,90-0,99; P = .02), sår detekteras av en kliniker snarare än av patienten (eller, 3,89; 95% CI, 1,40–10,78; P = .009), antal dagar sedan sår uppträdde (eller 1,02; 95% CI, 1,00-1,04; P = .051), och ingen tidigare läkemedelsbehandling för det aktuella såret (eller, 2,03; 95% CI, 1,03-.52; P = .042). Men när variabeln” skolår ” tillsattes fortsatte ingen av variablerna som identifierades i den första modellen att bidra till passformen vid .05 betydelse nivå. I den slutliga åldersjusterade logistiska regressionsmodellen var oddsförhållandet för att ha ett syfilitiskt sår 0,564 (95% CI, 0,409–0,787; P = .0006) per 3-årig ökning av skolgången. Att lägga till variablerna i den första modellen en i taget till denna modell ändrade inte meningsfullt OR.

tretton (22,8%) av 57 kvinnor, jämfört med 6 (4,3%) av 139 män (OR, 6,55; 95% CI, 2,35–18,21; P < .001), hade lesioner positiva av M-PCR för HSV. Detektion av såret av patient kontra kliniker var inte associerat med HSV-infektion. Av de 21 lesioner som rapporterats av klinikerna som vesikulär innehöll M-PCR 7 (33,3%) T. pallidum, 5 (23,8%) H. ducreyi och 2 (9.5%) HSV av de 23 patienter vars könsår upptäcktes av en kliniker hade ingen lesioner som registrerades som blåsor av läkaren. I multivariat analys var kön den enda variabeln associerad med herpetiska lesioner. Trettio (46,9%) av 64 patienter vars sår innehöll H. ducreyi DNA av M-PCR använde läkemedel tidigare för deras nuvarande sår, jämfört med 43 (32,6%) av 132 patienter som inte hade chancroid (OR, 1,49; 95% CI, 1,0–2,21, P = .052). Negativa m-PCR-resultat var inte statistiskt associerade med tidigare behandling eller med klinisk diagnos, även om 7 (87.5%) av 8 kliniska diagnoser av skabb var m-PCR-negativa.

av 179 försökspersoner hade 59 (33, 0%) ett reaktivt RPR-testresultat och alla 59 bekräftades av TPHA. Syfilis seroreaktivitet var 71,7% känslig (95% ki, 65,1–78,3) och 83,3% specifik (95% ki, 77,8–88,8) jämfört med diagnos med M-PCR. Hos personer som rapporterade att såret uppträdde 10 dagar tidigare var känsligheten av syfilis serologi i förhållande till M-PCR 84,4% och specificiteten var 82,0%; för patienter vars sår var <10 dagar gammal var känslighet och specificitet av syfilis serologi 52,4% och 84.6%, respektive. Åtta (13,3%) av 60 patienter med M-PCR-negativa sår var syfilis seroreaktiva, jämfört med 51 (42,9%) av 119 med M-PCR-positiva sår (OR, 0,66; 95% CI, 0,54–0,79; P < .001).

LGV diagnostiserades kliniskt hos 2 (3, 2%) av 62 patienter med negativa m-PCR-resultat och hos 14 (10, 5%) av 133 med positiva m-PCR-resultat (P > .05). IgG-antikroppar mot C. trachomatis detekterades i 122 (78, 7%) av 155 sera testade av MIR den högsta C. trachomatis IGG-titer, 1 : 2048, hittades i 1 serumprov som inte innehöll C. trachomatis-specifik IgM. T. pallidum-DNA detekterades med M-PCR i motsvarande sårprov. Den näst högsta C. trachomatis IGG-titer som observerades i denna studiepopulation, 1: 512, hittades hos 3 patienter.

diskussion

med M-PCR var de vanligaste orsakerna till könsår i denna studie i Antananarivo H. ducreyi (33%) och T. pallidum (29%), följt av HSV (10%). Trots en hög exponeringshastighet för C. trachomatis observerad av MIF-serologi hittades endast 1 troligt fall av LGV (IGG titer, 1 : 2048). Dessutom diagnostiserades endast 8% av patienterna kliniskt med LGV. Denna studie kunde således inte bekräfta resultaten från en tidigare undersökning i Antananarivo som rapporterade LGV som den näst vanligaste orsaken till GUD . Användningen av direkt immunfluorescens för att diagnostisera LGV i den första studien kan ha resulterat i överdiagnos, eftersom lesioner kan vara förorenade med genitala serovarer eller icke-specifik fluorescens kan förväxlas med fluorescerande klamydiala partiklar. Användningen av kultur för att diagnostisera chancroid kan å andra sidan leda till underdi-Agnos, med tanke på att H. ducreyi är en kräsen organism att växa .

förekomsten av genital herpes var större än lokalt förväntat. HSV visade sig vara en allt viktigare orsak till könsår i studier i Afrika söder om Sahara . Kliniker i Madagaskar måste informeras om den lokala prevalensen, klinisk presentation, och hantering av könsherpes. Möjliga orsaker till att herpetiska lesioner var vanligare hos kvinnor än hos män inkluderar chans och skillnader i vårdsökande beteenden.

den påvisade otillförlitligheten av klinisk diagnos , som finns någon annanstans, i kombination med frånvaron av omfattande och pålitligt laboratoriestöd, argumenterar starkt för ett syn-dromiskt tillvägagångssätt för hanteringen av GUD i Madagaskar. Baserat på dessa resultat har Madagaskars STD/HIV-kontrollprogram etablerat nationella riktlinjer för ärendehantering som föreskriver behandling av chancroid och syfilis när könsskador inte är begränsade till typiska herpesår, det vill säga blåsor eller återkommande skador. Den suboptimala noggrannheten hos syfilis serologi ber också om syndromisk GUD-behandling, även om titrar av icke-reponemala screeningtester kan vara användbara för patientuppföljning.

minst 1 av 4 personer i denna studie hade tagit mediciner som inte ordinerats av en läkare. Nationella STD / HIV-kontrollaktiviteter måste främja snabb sökning av adekvat STD-Vård och motverka självbehandling och användning av läkemedel som rekommenderas av vänner eller läkemedelsleverantörer. Utbildningsmeddelanden måste uppmuntra förebyggande, främja sexuell avhållsamhet när ett könsår märks och underlätta behandling av sexpartners. Kliniker måste noggrant undersöka alla patienter med klagomål om könsorganutsläpp, särskilt kvinnor, för förekomst av sår.

skolår, som återspeglar socioekonomisk status, var starkt associerad med primär syfilis i denna studie och eliminerades i multivariat analys alla biologiskt troliga variabler associerade med syfilitiska sår. Syfilis påverkar oproportionerligt människor längst ner på den sociala stegen . Tillgång till prisvärd, patientvänlig kvalitetsvård, inklusive mediciner, är ett verktyg som behövs för att bekämpa könssjukdomar och kan vara särskilt avgörande för syfiliskontroll. Antenatal syfilis kontroll bör stärkas.