Hej och välkommen till maj 2020-utgåvan av vaskulär sjukdomshantering. Jag har valt att kommentera Drs. Cereda, Sangiorgi och kollegors artikel, ” behandling av vanliga femorala artärskador som involverar ytlig och Profunda Femoral Artärbifurcation: är snön för smält för att ploga med nya endovaskulära enheter?”
det finns två anledningar till att jag valde att kommentera den här artikeln. Den första är att författarna diskuterar interventionell behandling av en gemensam femoral artär (CFA) obstruktion som involverar profunda femoris och ytlig femoral artär, historiskt betraktad som en ”ingen interventionszon” där vanlig femoral endarterektomi har hållits som guldstandarden för behandling. Författarna citerar rapporterade kända komplikationshastigheter associerade med Cfa endarterektomi och belyser några av de nyare interventionella terapierna som möjliggjorde framgångsrik behandling med gynnsamma resultat. Den andra anledningen till att jag valde att kommentera den här artikeln är att CFA endarterektomi ofta har citerats, utan utrymme för debatt, som den enda lämpliga behandlingen och som behandling av val i alla CFA-lesioner.
kirurgisk behandling av CFA-lesioner som involverar SFA och profunda har varit ett utmärkt kärlkirurgiskt ingrepp som kan utföras under lokalbedövning, om det behövs, och har associerats med utmärkt patency och lemmarbergning. Rapporterade komplikationsgraden av Nguyen och kollegorna1 av 3.4% perioperativ dödlighet och en 15% kombinerad risk för sjuklighet och dödlighet visar att CFA endarterektomi inte är ett helt godartat förfarande och patienter med perifer kärlsjukdom har en dålig övergripande prognos. Risken för sårkomplikationer som leder till betydande ärrbildning är betydande. Rapporter dyker upp om framgångsrik interventionell behandling av CFA-lesioner med låga komplikationsgrader och utmärkt patency och kliniska resultat.
de flesta interventionister är bekväma med att utföra ingrepp på CFA när lesionen är begränsad till CFA, och det finns minst 1-2 cm normalt kärl före ursprunget till SFA-och profunda femoris-kärlen. Interventionell terapi av lesioner som involverar CFA och dess bifurcating kärl har historiskt undvikits sekundärt till risken för större embolisering, plackförskjutning, suboptimal patency och risken för att hindra ett av de bifurcating kärlen, särskilt om stentning krävs. Standard ballongangioplastik har associerats med suboptimala kort-och långsiktiga patencyhastigheter. Stenting har visat rimlig patency, men är förknippad med risk för stentfraktur och obstruktion av sidokärl när de placeras över bifurkationen. Stenting kan också störa framtida åtkomst och framtida nödvändiga kirurgiska bypass-eller interventionsförfaranden.
kommer nyare interventionstekniker som litoplasti, atherektomi och läkemedelsbelagda ballonger i kombination med distalt skydd att visa sig vara livskraftiga alternativ till CFA endarterektomi, vilket har visat utmärkt kort-och långsiktig patency, låga komplikationshastigheter och minimal begränsning av framtida tillgång för lemmarbergningsinterventioner eller kirurgi? Behöver vi stratifiera Cfa-lesioner inte bara genom anatomi utan efter kön, etnicitet, kärlstorlek, grad av förkalkning, patientålder, sjukdomspresentationssymtom, andra samtidiga perifera vaskulära lesioner, associerad hjärt-kärlsjukdom som involverar flera andra kärlbäddar, förekomst av fetma eller diabetes och patientens svaghet och livslängd innan man bestämmer sig för behandlingsförloppet? Skiljer sig restenotiska lesioner och iatrogena lesioner till följd av användning av kärlförslutningsverktyg från de novo CFA-lesioner? Överväger långsiktig patency risken för kortvariga komplikationer, särskilt om ett interventionellt förfarande lätt kan upprepas vid behov? Det här är frågor som måste besvaras om vi ska avgränsa optimal terapi hos patienter med Cfa-obstruktiv sjukdom.
Jag misstänker starkt att CFA endarterektomi inte alltid är lämplig behandling för alla patienter som uppvisar obstruktiv vanlig femoral artärsjukdom, men den bör förbli guldstandarden tills andra terapier visar jämnmod eller överlägsenhet antingen övergripande eller i vissa patientundergrupper. Jag misstänker också att kirurgiska och interventionella resultat kommer att variera beroende på den tekniska expertisen hos behandlande läkare, vilket gör bestämningen av optimal behandling svårare.
ny utveckling inom interventionell teknik och tekniker har förändrat hur perifer vaskulär sjukdom för närvarande behandlas. Ursprungligen betraktades kirurgi som den föredragna behandlingen i alla perifera kärlbäddar. Den initiala interventionell behandling för att få omfattande godkännande som har Jämnmod med kirurgi i öppenhet, med mindre större komplikationer och sjuklighet, var höftartär stentning. Behandling av ytlig femoral och popliteal arteriell sjukdom ansågs också initialt vara ett område där interventionell terapi var kontraindicerad. Sekundärt till tekniska framsteg och förbättrade tekniker behandlas de flesta SFA-och popliteala lesioner nu via interventionstekniker som är förknippade med låg sjuklighet, god patency och kan lätt upprepas hos patienter som ofta har progressiv sjukdom. Infrapopliteal intervention ansågs initialt vara kontraindicerad och farlig, men den har fått progressiv popularitet på grund av minskad sjuklighet och utmärkta rapporterade frekvenser av lemmarbergning hos patienter som vanligtvis har en mycket dålig långsiktig prognos. Sjukdom som involverar plantar-och ryggbågskärlen under vristen behandlas nu vanligtvis via interventionell teknik. Genombrott i teknik inklusive alternativ åtkomst, bättre ledningar och korsningsverktyg, distalt skydd, specialballonger, läkemedelsbelagda ballonger, läkemedelseluerande stentar, fraktur och kompressionsresistenta stenter, aterektomi och litoplastik utökar interventionens Roll. Många nya verktyg är i utvecklingsstadier som i slutändan kan leda till bättre behandlingsalternativ.
behandlingen av CFA-lesioner och perifer kärlsjukdom i allmänhet utvecklas och kommer att fortsätta att utvecklas med tekniska genombrott och bättre förståelse för nya tekniker. Patienter och behandlande läkare måste väga fördelarna och nackdelarna med varje ny terapi och måste väga var och en i olika patientgrupper och kliniska presentationer för att avgöra vad som är ”guldstandarden” just nu. Vi måste fortsätta att bedöma vad som kommer att bli den framtida ”guldstandarden”, eftersom detta säkert kommer att förändras över tiden. Detta är ett område som snabbt utvecklas och kommer att fortsätta att förändras. Förändring är inte alltid bra, men förbättring av resultaten kommer bara att ske med förändring. Vi måste förbli öppensinnade och Vetenskapliga i våra observationer och bedömningar av nya tekniker och tekniker om vi i slutändan ska förbättra resultaten.
