ryggradssjukdomar har blivit vanligare på grund av den åldrande befolkningen. Degenerering av skivorna och ryggkropparna är ett vanligt fynd; Mr-upptäckta livmoderhalsskador påverkar ryggmärgen hos 26 procent av asymptomatiska äldre patienter. Cervikal degeneration kan leda till cervikal stenos, vilket kan orsaka progressiv neurologisk försämring. Vissa patienter förblir statiska i sina symtom medan andra utvecklar progressiv funktionsnedsättning som kräver operation. Även med kirurgi är resultaten oförutsägbara och neurologisk funktionshinder fortsätter. Denna artikel granskar de nuvarande trenderna i diagnos och behandling av cervikal myelopati samt klassificering av funktionshinder hos patienter som har behandling.

fallstudie

en 62-årig kvinna presenterade huvudklagomålet om svaghet och smärta i höger övre extremitet. Svagheten började sex månader före presentationen och var ursprungligen lokaliserad till höger arm. Det fanns ingen historia av trauma eller lyft. Hon noterade först svaghet med att öppna en burk och sedan utvecklades det till svårigheter med att skriva. Svagheten var progressiv och åtföljdes sedan av domningar och stickningar i höger hand. Fyra veckor före presentationen började patienten uppleva nacksmärta med strålning till höger arm och hand. Det fanns inga tarm-eller blåsförändringar. Hennes medicinska sjukdomar inkluderade diabetes, astma och högt blodtryck. Fysisk undersökning visade en välutvecklad 62-årig kvinna som var i mild nöd på grund av högersidig nacksmärta och armsmärta. Rörelserna i nacken var begränsade i flexion och förlängning. Smärta utstrålade till höger axel och arm med förlängningsrörelser i nacken. Hennes högra bicep, handledsförlängare och fingerförlängare bedömdes till -4/5. Hennes grepp var svagt på höger sida. Hennes fingerböjare och bortförare bedömdes 4/5. Sensation minskade längs den radiella sidan av underarmen och tummen. Hoffmans tecken var frånvarande. En MR-skanning av livmoderhalsen (Fig. 1) demonstrerad stenos i livmoderhalsen på C5-6-nivån på grund av en kombination av skivbristning främre och boney impingement bakre kombination för att begränsa kanalen. Den axiella vyn visar utplattning av livmoderhalsen. Vid granskning av dessa fynd såväl som den fysiska undersökningen rådde patienten om främre operation. Hon genomgick en C-6-korpektomi med discektomi vid C5-6-och C6-7-nivåerna med bur-och plattfixering för att stabilisera ryggraden (Fig. 2). Patientens svaghet förbättrades postoperativt och hennes smärta löstes.

diskussion

många patienter och leverantörer tror att nacksmärta är en ”normal” del av åldrandet, men utövare vaksamhet är nyckeln för att identifiera myelopati och skilja den från andra orsaker till nacksmärta, inklusive artrit. Införandet av termen ”spondylotisk” i ”cervikal spondylotisk” myelopati återspeglar det faktum att myelopati, eller dysfunktion i ryggmärgen, ofta förknippas med och orsakas av de normala osteoartritiska förändringarna i den axiella ryggraden som följer med normalt åldrande.6 Denna myelopati kan delas in i fem relaterade syndrom baserat på platsen för patologin i livmoderhalsen (lateral, medial, kombinerad, vaskulär och främre).9 alla fem typerna delar antingen kliniska symtom eller tecken och radiografiska bevis på kompression av ryggmärgen.

den första, lateral cervikal myelopati, kännetecknas av övervägande nervrotsymtom (t.ex.: radikulär smärta eller ensidiga neurologiska underskott). Den andra, medial cervikal myelopati, kännetecknas av långvägssymtom och sparar ofta de övre extremiteterna eftersom dessa nervfibrer vanligtvis ligger längre från mittlinjen. Oftast har den kliniska bilden emellertid element av både laterala och mediala typer och kallas kombinerad cervikal myelopati (den tredje typen). Ett fjärde syndrom, vaskulär cervikal radikulopati, kanske inte visar något tydligt mönster och tros bero på ryggmärgs ischemi. Denna typ är minst vanlig. Det främre syndromet, som består av smärtfri svaghet i de övre extremiteterna utan åtföljande symtom på nedre extremiteterna, är den femte typen av cervikal myelopati.9

den kliniska presentationen av patienter med cervikal spondylos med stenos och ryggmärgskompression kan varieras. Patienter kan ha djupa grader av ryggmärgskompression på MR med minimala eller inga symtom, medan andra blir djupt symptomatiska med mycket lägre grader av patologi. Parestesier är vanliga, vanligtvis i ett globalt nondermatomalt mönster i båda övre extremiteterna. Subtila förändringar i gång och balans föregår ofta kliniskt uppenbar svaghet. När tillståndet fortskrider kommer patienterna att notera försämringar i finmotorisk kontroll. Manipulation av skrivinstrument och kämpar med aspekter av egenvård (grooming, tandvård, dressing, etc.) bli uppenbar. Patienter med cervikal myelopati har vanligtvis större kompromiss mellan benens proximala motorgrupper, medan de med ländryggstenos lider mer av svaghet hos fler distala muskelgrupper. De flesta patienter kommer att presentera med måttlig till svår nacksmärta; cirka 15 procent av patienterna saknar smärtsamma symtom.10

en grundlig historia kommer att leda läkaren att misstänka diagnosen. Frågor om symtomdebut är mycket viktiga eftersom tillståndet utvecklas långsamt. Det kan vara ett intervall på år innan patienten söker medicinsk hjälp. Tidiga symtom kan inkludera brist på balans och störning av gång. ”Elektriska stötar” – känslor i armar och ben kan uppstå när nacken är böjd eller förlängd. Svaghet i händerna och skrivstörningar är sena fynd. Tarm-och blåsdysfunktion kan inte vara ett vanligt klagomål men måste kontaktas i patientens historia.

vid fysisk undersökning har patienter vanligtvis bevis på övre och nedre motorneuronunderskott. Subtil förlust av fin rörelse i fingrarna och ostadighet av tandemgång finns. Hyperreflexi och klonus i nedre extremiteterna kan vara närvarande. Den vaksamma läkaren bör utvärdera patienten för långvägstecken inklusive onormalt plantarsvar och närvaron Hoffmans reflex i händerna. En inverterad radiell reflex kan vara närvarande. Hoffmans reflex bör beskrivas som” närvarande ”eller” frånvarande ”i motsats till” positiv ”eller” negativ.”Den inverterade radiella reflexen utvärderas genom att framkalla brachioradialisreflexen och observera svaret från de ipsilaterala fingrarna. Denna reflex karakteriseras också som närvarande om brachioradialisreflexen är hypoaktiv och fingrarna böjs något med varje kran i reflexhammaren.2 ingen av dessa tester är tillförlitliga för att ställa diagnosen i sig, känsligheten kan vara så låg som 58 procent.12

Test av handfärdighet indikeras också när man letar efter möjlig cervikal myelopati. Grip-och frigöringstestet kan utföras. En normal patient ska kunna greppa och släppa handen ungefär 25-30 gånger på 15 sekunder. Patienter som kämpar med detta test kan också ha en förlust av motorisk styrka, sensoriska förändringar, slöseri med de inneboende muskler och spasticitet, en konstellation av tecken beskriver vanligen som ”myelopati hand.”Sensorisk och vibrerande testning kan utföras dessutom, och patienter med cervikal myelopati kommer ofta att vara hyperreflexiska i övre och nedre extremiteterna.3

radiografisk utvärdering av patienten med misstänkt cervikal myelopati är lämplig och börjar med AP och lateral vanlig röntgen. Fynd som minskning av skivutrymme, fasettledartros, bensporrar, benbildning av det bakre längsgående ligamentet (OPLL) och kyphotisk deformitet är alla suggestiva (men inte oberoende diagnostiska) av cervikal myelopati. Flexion / Förlängningsröntgenbilder indikeras också, särskilt om ingen signifikant stenos ses på statiska filmer, eftersom det kan finnas dynamisk stenos som endast kommer att avslöjas vid ytterligheterna av normal rörelse. Detta är särskilt troligt hos patienter som har nedsatt rörlighet över flera sammanhängande nivåer på grund av styva spondylotiska förändringar, eftersom de återstående mindre styva drabbade segmenten kommer att tvingas kompensera med större rörlighet (och kanske komprimering av ryggmärgen). Dessutom kan Jämförelse av stående röntgenbilder med de som erhållits under sittande ofta ge viktig information om stabiliteten och rörelsen i livmoderhalsen under fysiologisk belastning.

MR är den bästa modaliteten för utvärdering av ryggradsstenos och skador på ryggmärgen. Förträngning av ryggradskanalen med ben eller mjukvävnad ses bäst på sagittala och axiella bilder. Skivherniationer, ligamentumhypertrofi och fasettöverväxt är viktiga fynd som framgår av Mr. Mätning av ryggradskanalen kan också utföras för att diagnostisera medfödd förträngning. Signalförändringar med låg intensitet på T-1-viktad MR och högintensitetsförändringar på T-2-viktad Mr observeras vanligtvis i fall av cervikal myelopati. Hittills har forskare antagit att dessa förändringar kan återspegla vävnadsförstöring såsom myelomalaki eller glios på grund av långvarig ryggmärgskompression. För närvarande tros högintensitetssignalförändringar vid T-2-avbildning indikera ödem och glios (som båda kan vara reversibla), medan signalförändringar med låg intensitet på T-1-bilder tros representera myelomalaki och nekros (vanligtvis irreversibel).20

hantering

behandling av cervikal myelopati bör baseras på kunskapen om tillståndets naturhistoria. Prognosen för patienter med detta tillstånd kan variera med vissa patienters neurologiska tillstånd som förblir statiska i flera år och andra upplever långsam försämring. Studier av Lees och Turner21 och Clarke och Robinson5 beskrev den långsamma försämringen av neurologisk funktion följt av perioder av vila. Mycket sällan var det snabb utveckling av symptomatologin. Det har rapporterats att 75 procent av deras patienter upplevde episodisk försämring med neurologisk försämring av deras tillstånd. Cirka fem procent av deras patienter hade en snabb minskning av neurologisk funktion. Barnes och Saunders2 rapporterade att majoriteten av deras patienter förblev stabila i flera år med mer försämring som förekommer hos kvinnor. Med detta i åtanke bör patientens presentation och neurologiska undersökningar hjälpa till att vägleda läkarens rekommendation för behandling. En statistiskt signifikant korrelation har observerats mellan det kirurgiska resultatet och längden på en patients kliniska historia.

behandlingen baseras därför på patientens symtom och progression av tillståndet. Icke-kirurgisk hantering kan vara effektiv hos vissa patienter med milda symtom som inte försämras av deras tillstånd. Deras behandling kommer att fokusera på utbildning om sjukdomen och beteendemetoder för att förhindra skador. En prospektiv studie av Kadanka15 har visat att patienter med mild cervikal myelopati kanske inte utvecklas. Fyrtioåtta patienter med mild cervikal myelopati randomiserades till operativ eller icke-operativ behandling. Vid uppföljning år två var den funktionella förbättringen för patienter som fick kirurgi inte statistiskt bättre än patienter som fick icke-operativ behandling. Patienter med mild gånginstabilitet kan få hjälp av terapi med tonvikt på fallförebyggande och balansträning. Konservativ behandling har varit framgångsrik för att förhindra progression hos upp till 70 procent av patienterna med de återstående 30 procenten som kräver operation.

patienter som har visat försämring av deras tillstånd och dåligt svar på konservativ vård kommer att falla i den kirurgiska kategorin. Det är allmänt överens om att progressiva neurologiska underskott med svaghet, signifikant gånginstabilitet och tarm-och blåsdysfunktion kräver operation. En uppriktig diskussion om riskfördelarna med kirurgi med patienten måste äga rum. Resultaten av operationen i denna population är svåra att förutsäga. En kortvarig prospektiv multicenter icke-randomiserad jämförelse av operativ och icke operativ behandling för cervikal myelopati rapporterades av Sampath.23 vid en genomsnittlig uppföljning på 11 månader har patienter som behandlas icke-operativt en signifikant försämring av deras förmåga att utföra dagliga aktiviteter. En Cochrane-Granskning11 av randomiserade kontrollerade studier för operationens roll i mild cervikal myelopati drog slutsatsen att de tidiga resultaten av operationen var överlägsna icke-operativ behandling när det gäller smärta, svaghet och sensorisk förlust. Inga signifikanta skillnader hittades dock på ett år. Sammantaget var data från granskade studier otillräckliga för att definiera rollen för operativ behandling i CSM. Patienter med större tvärgående område av sladden, yngre patienter och de med kortare symtom har en bättre prognos med operation.

när operationen har beslutats kommer rollen för patoanatomi av cervikal spondylos att vägleda kirurgen om vilken typ av procedur som krävs. Villkoren börjar med försämringen av den intervertebrala skivan, vilket resulterar i en reaktiv hyperostos av ryggkropparna. Dessa sporrar kan projicera in i ryggradskanalen och minska det tillgängliga utrymmet för ryggmärgen. En utvecklande smal kanal kan vara mer mottaglig för sladdpåverkan. Andra faktorer inkluderar herniation av ryggradsskivorna, ossifikation av det bakre longitudinella ligamentet, utvidgning av de okovertebrala processerna och förtjockad ligamentum flavum.

de kirurgiska procedurerna för behandling av cervikal myelopati kan delas in i främre och bakre procedurer. Det främre tillvägagångssättet rekommenderas när myelopati orsakas av främre kompression på en eller två nivåer. Denna typ av procedur tar bort den kränkande skivan, osteofyterna eller förbenade bakre ligamentet för att dekomprimera ryggradskanalen framifrån. Bentransplantation utrymmet mellan ryggkotorna skapar stabilitet i ryggraden och korrigerar eventuell feljustering vid operationen. Kliniska serier av Smith och Robinson och Cloward5 har visat framgångsrik artrodes hos mer än 90 procent av patienterna. Kadoya et al.16 visade att osteofytavlägsnande kunde utföras säkert i hans serie av 43 patienter med myelopati som genomgick dekompression med hjälp av ett mikroskop. Komplikationer är i allmänhet låga men kirurgen måste vara uppmärksam på transplantatkollaps och extrudering. Icke-union kan uppstå med flera fusionsnivåer (större än tre). Syntetiska mellankroppsavstånd och applicering av plattfixering på ryggraden i ryggraden har minskat förekomsten av transplantatkomplikationer och pseudoartros.

patienter som främst uppvisar dorsalkompression av ryggradskanalen på grund av ligamentum flavum vid vikning, utvecklingsstenos och fasetthypertrofi är bäst lämpade för en bakre procedur. Dessa inkluderar antingen en laminektomi, laminoplastik eller för dem som visar instabilitet i ryggraden, en laminektomi och fusion. Sammantaget har goda till utmärkta resultat rapporterats av Kaptain17 hos 40-85 procent av patienten efter laminektomi. Dessa procedurer dekomprimerar ryggradskanalen under direkt visualisering med avlägsnande av den bakre boney-arkitekturen inklusive lamina och ligamentum. Avlägsnandet av en del av fasettleden kan också göras för att öppna neurala foramen. Laminoplasty är en nyare teknik som bevarar en del av den bakre lamina i en gångjärnstyp av procedur. Omkonfigurering av den bakre benbågen ökar ryggmärgsområdet. Radiografiska och anatomiska studier, Edwards8 har visat laminoplastikens förmåga att expandera kanalens tvärsnittsarea och dekomprimera ryggmärgen. Detta möjliggör också återmontering av musklerna till ryggraden för att möjliggöra bevarande av anpassningen. Dessa bakre procedurer rekommenderas endast om patienten har en rak eller lordotisk ryggradsinriktning preoperativt. Överlägsenheten av ett förfarande över det andra har inte fastställts. Kyphos efter laminektomi måste undvikas med denna procedur.

laminektomi och fusionsförfaranden gör det möjligt för kirurgen att närma sig ryggraden bakåt utan att oroa sig för att utveckla postoperativ instabilitet eller kyphos. Bakre plätering av ryggraden vid operationen bevarar ryggradens lordotiska hållning och förhindrar segmental instabilitet postoperativt, Kumar.19 Fusion möjliggör också en mer expansil laminektomi och foraminal dekompression. Begränsningar av förfarandet avser att upprätta en stabil fusion, icke-union, hårdvarufel, intilliggande segmentdegenerering och obehag på givarplatsen.

resultat

cervikal myelopati, oavsett om den behandlas konservativt eller kirurgiskt, kan leda till en viss grad av försämring. I den medicinska litteraturen ses patienter och deras tillstånd ofta och bedöms i grader av funktionshinder, försämring och handikapp.

När diskussion om funktionshinder tas upp är det sammanhang det används i ofta det som beskrivs av Världshälsoorganisationen (WHO). Handikapp är en begränsning i aktivitet eller begränsning sekundär till försämring. Försämring är någon förlust eller abnormitet i fysiologisk eller anatomisk funktion. Om någon med cervikal myelopati hade signifikant störning med balans och gång, skulle patientens ambulation försämras. Däremot hänvisar termen handikapp till en nackdel på grund av försämring eller funktionshinder, vilket hindrar den personen från att utföra uppgifter och/eller aktiviteter i det dagliga livet.4

resultaten från behandlingen kan variera. Om symtomen är stabila och inte utvecklas bör ett konservativt hanterings-och behandlingsprogram övervägas. I mer allvarliga progressiva fall har kirurgisk ingrepp visat sig ge förbättring av symtomen.18 på kort sikt av kirurgisk behandling och 5-årig uppföljningspunkt visades att 70 procent av patienterna visade ”värdefulla förbättringar” efter avslutad operation.1 i en långsiktig studie av Kadanka noterades 15 ingen signifikant skillnad mellan den kirurgiska gruppens framsteg och konservativt hanterade grupper. Studien tittade på två grupper av patienter med cervikal myelopati och följde dem under en 10-årsperiod.15

flera tillvägagångssätt har dokumenterats och använts för att visa försämring i samband med cervikal myelopati, behandling och progression. Svårighetsgraden av cervikal myelopati har ofta tittat på med Japanese Orthopedic Association Scale (JOA) och Nurick Scale.14 båda dessa skalor bedömer funktionen av ambulation, sfinkterkontroll och känsla som specifikt relaterad till patienten med cervikal myelopati.7 Nurick-skalan tittar på gång och ambulation och betygsätter patientdysfunktion med ambulation och deras förmåga att användas.22 JOA är en skala som tittar på extremitetsfunktioner, i kombination med sensorisk och tarm/blåskontroll.13

JOA har använts som mall för flera andra skalor med liten modifiering eller tillsats av andra komponenter till undersökningen. Dessa inkluderar saker som motorisk funktion, aktiviteter i det dagliga livet (ADLs). Dessutom har Halshinderindex såväl som myelopati funktionshinder Index utvecklats för att hjälpa till med cervical myelopati patienter bedömning av funktion och framsteg.1 nyligen har den korta formen-36 utvecklats; detta tar hänsyn till både funktion och förbättringar i livskvaliteten. Ingen av de ovannämnda resultatskalorna bedömer dock depression eller ångest i samband med diagnosen eller behandlingen.

När det gäller resultat från både konservativ och kirurgisk hantering har inga tydliga data visat sig visa överväldigande fördelar med den ena över den andra. I de fall som har progression av cervicala myelopatiska symtom är kirurgisk ingrepp avgörande. De som är stabila kan ha möjlighet att antingen konservativ eller kirurgisk hantering. De flesta data och studier på kort sikt visar en förbättring av funktion och livskvalitet. Men utöver 10-årsmärket finns ingen tydlig skillnad i förbättring mellan de kirurgiskt och icke-kirurgiskt behandlade patienterna.

1. Al-Tamini YZ, Guilfoyle M, Seeley H, Laing RJ. Mätning av långsiktigt resultat hos patienter med cervikal spondylotisk myelopati som behandlas kirurgiskt. Eur Ryggraden J (2013) 22:2552-2557.
2. Barnes MP, Saunders M. effekten av cervikal rörlighet på den naturliga historien av cervikal spondylotisk myelopati. J Neurol Neurosurg Psychaitry 1984; 47: 17-20.
3. Bernhardt, et al. Nuvarande begrepp granskning: cervikal spondylotisk myelopati. J. av ben-och Ledkirurgi 1993; 75: 119-128.
4. Choi H, socker r, fisk D, Shatzer M, Krabak B. (2003) fysisk medicin och rehabilitering Pocketpedia. New York. LLW.
5. Clark E, Robinson PK. Cervikal myelopati: en komplikation av cervikal spondylos. Hjärna 1956; 79: 483-510.
6. DeRota JJ et al. Cervikal spondylotisk myelopati på grund av kronisk kompression: signalintensitetens roll förändras i magnetiska resonansbilder. J Neurokirurgisk Ryggrad 6: 17-22, 2007.
7. Ebersold MJ, Pare MC. Quast LM (1995) kirurgisk behandling för cervikal spondylotisk myelopati. J Neurosurg 82 (5): 745-751.
8. Edwards CC. Heller JG, Silcox DH. ”T-saw” laminoplastik för hantering av cervikal spondylotisk myelopati: kliniskt och radiografiskt resultat. Ryggrad 2000: 25: 1788-94.
9. Emery, SE et al Anterior cervical dekompression och arthrodesis för behandling av cervikal spondylotisk myelopati: två till sjutton års uppföljning. J ben och led Surg Am 1998; 80: 941-951.
10. Emery, SE. Cervikal spondylotisk myelopati: diagnos och behandling. J Am Akademin för ortopediska kirurger 2001; 9: 376-388.
11. Fouyas IP, Statham PF, Sandercock PA. Cochrane recension om operationens roll i cervikal spondylotisk radikulomyelopati. Ryggrad (Phila Pa 1976) 2002;27:736-747.
12. Glaser JA, et al cervikal ryggmärgskompression och Hoffman-tecknet. Iowa Ortho J 2001; 21: 49-51.
13. Hukuda S, Mochizuki T, Ogata M, Shichikawa K, Shimomura Y. operationer för cervikal spondylotisk myelopati. En jämförelse av resultaten av främre och bakre förfaranden. J ben och led Surg Br. 1985 Augusti; 67 (4): 609-15.
14. Jankowitz BT, Gerszten PC (2006) dekompression för cervikal myelopati. Ryggrad J 6 (6 Suppl): 317S-322S).
15. Kandanka Z, Vednarik J, Novotny O, Urbanek I, Dusek L. cervikal spondylotisk myelopati: konservativ kontra kirurgisk behandling efter 10 år. Eur Ryggraden J. 2011 September; 20 (9): 1533-38.
16. Kadoya S, Nakamura T, Kwaqr R. en mikrokirurgisk främre osteofytektomi för cervikal spondylotisk myelopati. Ryggraden 1984; 9: 437-43.
17. Kaptain GJ, Simmons NE, Replogle RE, Pobereskin L, et al. Förekomst och resultat av kyphotisk deformitet efter laminektomi för cervikal spondylotisk myelopati m Neurosurg 2000; 93: 1999-2004.
18. King JT Jr, Moosy JJ, Tsevat J, Roberts MS (2005) Multimodal bedömning efter operation för cervikal spondylotisk myelopati. J Neurosurg Ryggraden 2 (5):526-534.det finns många olika typer av produkter. Cervikal spondylotisk myelopati: funktionellt och radiografiskt långsiktigt resultat efter laminektomi och bakre fusion. Neurokirurgi 1999; 44: 771-77.
19. Liebl DR et al. Cervikal spondylotisk myelopati: patofysiologi, klinisk presentation och behandling. HSS Journal 2011; 7: 170-178.
20. Nurick S. Patogenesen av ryggmärgsstörning associerad med cervikal spondylos. Hjärna 1972; 95: 87-100.
21. Sampath P, Bendebba M, Davis JD, Ducker TB: resultat av patienter behandlade för cervikal myelopati. En prospektiv multicenterstudie med oberoende klinisk granskning. Ryggrad 2000; 25: 670-676.