patientberedning
det är viktigt att undvika ryggmärgsskada under intubation på grund av förlängning av livmoderhalsen, särskilt hos patienter med cervikal spinal myelopati och / eller instabila livmoderhalsfrakturer. Hos sådana patienter kan fiberoptisk vaken intubation övervägas.
patienten placeras först liggande på operationsbordet. När intraoperativ neuromonitoring används, placeras elektroder och säkras på lämpligt sätt. En urinblåsa Foley kateter kan övervägas och införas. Sekventiella kompressionsanordningar används för att minska risken för djup venös trombos.
patientens höfter och knän kan böjas något genom att placera mjuka kuddar under knäna för att förhindra stretchskador. Patientens armbågar, handleder och vrister ska vara ordentligt vadderade och patienten ska fästas på bordet med hjälp av säkerhetsbälten eller bälten. Dessutom kan patientens axlar tejpas ner för att placera lite mild dragkraft på axlarna och säkerheten vid bordet, vilket underlättar visualisering av livmoderhalsen under avbildning av fluoroskopi, särskilt för de nedre halskotpelaren. Det är viktigt att undvika överdriven dragning av axlarna för att undvika brachial plexus stretchskador. Slutligen placeras en vikad handduk under patientens hals för att ge stöd under främre tryck från transplantatimpression och skruvplacering.
kirurgisk teknik
operationen kan utföras med hjälp av en högersidig eller vänstersidig metod. Det finns flera anledningar till att välja att operera från höger eller vänster sida av patienten. I allmänhet tenderar högerhänta kirurger att utföra tillvägagångssättet från höger sida, medan vänsterhänta kirurger utför operationen från vänster sida. Dessutom, medan det högersidiga tillvägagångssättet ökar mottagligheten för återkommande laryngeal nervskada på grund av dess variabla kurs på höger sida, är bröstkanalen endast mottaglig för skada från vänstersidig tillvägagångssätt.
med antingen högersidigt eller vänstersidigt tillvägagångssätt kan en naturlig hudveck användas för snittet, vilket kommer att resultera i ett mer kosmetiskt tillfredsställande resultat. För skivor på en nivå och två nivåer kan ett horisontellt snitt användas. För skivor på tre nivåer kan ett halspulsåder longitudinellt snitt längs den främre gränsen för sternocleidomastoidmuskeln övervägas. Medan anatomiska landmärken kan användas för att bestämma nivån på snittet på nacken, använder många kirurger intraoperativ fluoroskopi för att verifiera snittets nivå.
när snittet är markerat, förbereds patienten och draperas på ett vanligt sätt. Därefter kommer en timeout att utföras för verifiering. Det markerade snittet kan infiltreras med lokalbedövning före hudinsnittet.
det är viktigt att förstå de olika fasciala planen i nacken för optimal dissektion och exponering. Det ytliga skiktet kan öppnas och platysma-muskeln kan snittas. Därefter utförs en subplatysmal frisättning. Sedan kan den ytliga cervicala fascia öppnas och släppas för att exponera sternocleidomastoidmuskeln. Den mellersta cervicala fascia omsluter omohyoidmuskeln. Frisättning av detta fasciala skikt och retraktion är vanligtvis tillräckliga för att mobilisera omohyoidmuskeln. Men vid vissa tillfällen måste muskeln transekteras för att ge bättre exponering.
förutom omohyoidmuskeln investeras också luftstrupen och matstrupen i detta mellanfasciala skikt och kan försiktigt dras in medialt. Halspulsådern bör skyddas och dras tillbaka i sidled för att möjliggöra ytterligare dissektion ner till den djupa cervikala fascia, som separerar ryggkropparna och longus coli-musklerna från luftstrupen och matstrupen.
longus coli-musklerna frigörs sedan i sidled för att ge bättre exponering för ryggkropparna och intervertebrala skivor. Longus coli-musklerna är användbara för att bestämma mittlinjen eftersom de ligger lika långt från denna punkt. Dessutom kan de fungera som ankare för att hålla de självhållande retraktorerna på plats.
när exponeringen har uppnåtts är det viktigt att bekräfta nivån på operationen radiografiskt. Medan vissa kirurger använder en ryggnål och sätter in den i den intervertebrala skivan av intresse för lokalisering, är ett alternativ att använda en liten hemostatklämma för att nypa antingen longus coli-muskeln på nivån av skivan av intresse för att undvika skada på en annars icke-kirurgisk hälsosam skiva. Den erhållna lokaliseringsbilden granskas sedan för att bekräfta rätt kirurgisk nivå och en andra time-out utförs för verifiering.
När de självhållande retraktorerna är på plats vid nivån på den kirurgiska skivan placeras sedan distraktionspoststiften och centreras i ryggkropparna ovanför och under skivan. Distraktion-post-stiften används sedan för att försiktigt distrahera diskutrymmet efter att det främre längsgående ligamentet är snittat. Vissa kirurger arbetar med strålkastarbelysning och luppförstoring; alternativt kan det kirurgiska mikroskopet användas för att ge belysning och förstoring. Dessutom ger mikroskopets bifogade kamera och extra visningshuvuden en möjlighet för det kirurgiska teamet att följa de olika stadierna av operationen och fungera som ett undervisningsverktyg för kirurgiska invånare och studenter.
olika verktyg och instrument, såsom en curette och en Kerrison rongeur, kan användas för att ta bort skivmaterialet. Alternativt kan en höghastighetsborr användas för diskektomidelen av proceduren. Discektomi bör utföras tills det bakre längsgående ligamentet (PLL) visualiseras. Kontrovers finns när det gäller incising av PLL på grund av oro för att detta kan förvärra spinal instabilitet, men borttagning är i allmänhet indicerat för att säkerställa tillräcklig sladddekompression och för att undvika att missa ett subligamentiskt skivfragment.
dekompression anses vara fullständig när neurala foramina är öppna bilateralt. Detta kan testas med en liten trubbig sond som lätt ska passera in i varje foramen när den är tillräckligt dekomprimerad. Försiktighet bör utövas vid dekomprimering i sidled för att undvika skador på de närliggande ryggradsartärerna. Från ett högersidigt tillvägagångssätt är det lättare att öppna vänster foramen och vice versa. När den ipsilaterala foramen öppnas är en adekvat lateral discektomi kritisk för att ge en fri bild av foraminotomi.
Efter avslutad discektomidel av proceduren bereds fusionsinterkroppstransplantatet. Förutom att underlätta fusion återställer interbody-ympning också skivhöjden och ökar öppningen av neurala foramina. Interbody ympning kan utföras med bankben eller autograft skördad från en givarplats. Alternativt får användningen av syntetiska material som kolfiberburar mer acceptans. Det största problemet med en autograft är komplikationer och smärta på givarstället, medan viral eller prionöverföring är den största risken förknippad med bankben. Viktigt är att de flesta ryggkirurger känner att autograft är kriteriet standard. Ändå har flera rapporter i litteraturen sått fusionshastigheter med bankat ben som är jämförbara med autograft.
ovanstående steg kan upprepas för ytterligare disk under en procedur på flera nivåer. När alla interbody transplantat är på plats, distraktion-post stift tas bort. Eventuell blödning från stiften kan stoppas med benvax. Ett internt fixeringsskruvplattsystem placeras sedan. Flera skruvplattsystem finns på den kommersiella marknaden. Plattan är placerad och centrerad över kotkropparna och interbody transplantat konstruktion(s) och sedan säkras på plats med hjälp av skruvar som sätts in i kotkropparna. Både plåtlängd och skruvlängd och bredd är viktiga, men bikortikala skruvköp krävs inte, eftersom alla moderna system har en låsmekanism för att förhindra att skruvarna backar ut. Kanten på plattan bör inte överlappa det intilliggande skivutrymmet.
innan det kirurgiska såret stängs kan fluoroskopiska bilder erhållas i anteroposterior-och sidovyer för att säkerställa god placering av interkroppstransplantaten, såväl som det interna fixeringssystemet. Det kirurgiska såret inspekteras noggrant och noggrann hemostas måste säkerställas före sårstängning. Såret stängs sedan på standard flerskiktsmode innan ett sterilt förband appliceras över det kirurgiska såret.
